Atendimento inicial ao politraumatizado (ATLS)
Homem, 23 anos, vitima de queda de motocicleta em alta velocidade. Avaliação na admissão no Serviço de Emergência:
A: Intubado; SpO2: 93%.
B: MV e ausculta diminuídos à esquerda.
C: PA: 140x70 mmHg; FC: 90 bpm; FAST negativo.
D: Escala de Coma de Glasgow de 3. Sedação. Pupilas anisocóricas, com midríase à esquerda.
E: Fratura exposta de perna esquerda, conforme imagem a seguir.
O paciente será submetido à analgesia, imunização antitetânica e antibiótico.
Após o atendimento inicial, foi encaminhado para exame de tomografia de corpo inteiro com as imagens apresentadas a seguir:
Assinale qual é a sequencia de tratamento adequada para esse paciente, respectivamente.
A pegadinha é interpretar ar no hemitórax como pneumotórax: víscera herniada não deve ser drenada como pleura vazia.
Hematoma subdural com efeito de massa, desvio da linha média e anisocoria exige descompressão neurocirúrgica imediata.
Ruptura diafragmática aguda é reparada, em geral, por via abdominal para reduzir as vísceras e procurar lesões associadas.
No politrauma, a sequência muda conforme a fisiologia; aqui, a estabilidade circulatória permite priorizar a ameaça neurológica.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A tomografia de crânio mostra hematoma subdural agudo volumoso à direita, com apagamento de sulcos, compressão ventricular e desvio importante da linha média. A anisocoria com midríase à esquerda, no contexto fornecido pela prova, indica deterioração neurológica e herniação cerebral iminente. A lesão intracraniana com efeito de massa é a ameaça de dano irreversível mais imediato e exige craniotomia descompressiva e evacuação urgente.
As imagens do tórax mostram ruptura traumática do hemidiafragma esquerdo com herniação de estômago e alças para o hemitórax, compressão do pulmão esquerdo e perda da continuidade diafragmática. Essa lesão necessita de laparotomia para reduzir as vísceras, avaliar lesões abdominais associadas e reparar o diafragma.
O detalhe que define a terceira etapa é que a imagem aérea no hemitórax não representa um pneumotórax simples. Há vísceras ocas dentro do tórax. Introduzir um dreno antes de reconhecer e reduzir o conteúdo herniado pode perfurar estômago ou intestino. Por isso, após a descompressão craniana, realiza-se a laparotomia e somente então a drenagem torácica sob controle seguro.
A ordem apresentada pressupõe que o paciente já esteja intubado, com pressão arterial preservada e sem pneumotórax hipertensivo clínico. Caso houvesse colapso hemodinâmico por ameaça torácica imediatamente reversível, a prioridade seria diferente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A craniotomia trata primeiro o hematoma expansivo com herniação iminente. A laparotomia reduz as vísceras herniadas e repara o diafragma. A drenagem torácica é feita depois para não lesar o conteúdo abdominal que ocupa o hemitórax.
B) Incorreta. Colocar o dreno antes da laparotomia expõe estômago e alças intratorácicas a perfuração. A alteração pulmonar não é um pneumotórax isolado que deva ser drenado às cegas.
C) Incorreta. A drenagem torácica não deve preceder a craniotomia em paciente estável com hematoma subdural volumoso, anisocoria e desvio da linha média. Também existe risco de perfurar vísceras herniadas.
D) Incorreta. Deixar a craniotomia por último permite progressão da hipertensão intracraniana e da herniação, uma lesão cuja reversibilidade diminui rapidamente com o atraso.