Mulher, 37 anos, queixa-se de fadiga, fraqueza e queda de cabelo. Refere antecedente de cirurgia bariátrica (bypass gástrico) há 4 anos. Ao exame físico apresenta-se descorada, unhas quebradiças e sem outras alterações.
A pegadinha é escolher B12 apenas porque houve bariátrica: bypass também causa deficiência de ferro ao excluir duodeno e jejuno proximal.
Ferropenia sugere ferritina baixa, saturação de transferrina reduzida, microcitose e hipocromia, mas deficiência inicial pode existir antes da queda do VCM.
Após cirurgia bariátrica, ferro intravenoso ganha prioridade quando a absorção oral é improvável ou a resposta ao ferro oral é inadequada.
Mesmo com diagnóstico provável, procure perdas menstruais ou digestivas e rastreie deficiências associadas.
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Contexto
O bypass gástrico em Y de Roux reduz a absorção de ferro por três mecanismos: exclusão do duodeno e do jejuno proximal, redução da acidez gástrica necessária para solubilizar o ferro não heme e menor ingestão de alimentos ricos em ferro. Quatro anos após a operação, fadiga, fraqueza, palidez, queda de cabelo e unhas quebradiças formam um fenótipo típico de deficiência de ferro com anemia ferropriva.
A confirmação deve incluir hemograma, ferritina, saturação de transferrina e, quando houver inflamação, interpretação conjunta com proteína C reativa. Esperam-se hemoglobina reduzida, microcitose e hipocromia nas fases estabelecidas, ferritina baixa e saturação de transferrina geralmente abaixo de 20%. Deficiências de vitamina B12, folato, cobre e proteína podem coexistir após cirurgia bariátrica e também devem ser rastreadas, mas não explicam tão bem o conjunto de coiloniquia funcional, fragilidade ungueal e alopecia.
A AGA Clinical Practice Update sobre anemia ferropriva de 2024 recomenda ferro intravenoso em pacientes com anemia ferropriva após procedimentos bariátricos que prejudicam a absorção duodenal, especialmente quando não há outra fonte evidente de perda crônica. A via venosa contorna a má absorção e permite reposição mais previsível. Deve-se preferir, quando possível, formulação que reponha o déficit em uma ou duas infusões e investigar simultaneamente perdas menstruais ou gastrointestinais.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O bypass exclui o principal sítio de absorção do ferro e os sinais clínicos são típicos de ferropenia. A reposição intravenosa é a melhor opção entre as alternativas porque evita a limitação absortiva e corrige os estoques de modo mais confiável.
B) Incorreta. Deficiência de vitamina B12 costuma causar macrocitose, glossite, parestesias, perda de sensibilidade vibratória ou alterações cognitivas. Pode coexistir após bypass, mas complexo B oral genérico não garante dose nem absorção adequadas e não é o diagnóstico mais provável.
C) Incorreta. Deficiência de folato também produz anemia megaloblástica e não explica tão bem unhas quebradiças e queda de cabelo. Um polivitamínico de manutenção não substitui reposição terapêutica específica quando há deficiência comprovada.
D) Incorreta. Deficiência proteica importante cursa com perda de massa muscular, edema, hipoalbuminemia, dificuldade de cicatrização e, em casos graves, alterações cutâneas. O quadro apresentado é predominantemente hematológico e tegumentar de ferropenia.