Homem, 63 anos de idade, tem hipertensão arterial sistêmica e obesidade. Procurou o pronto-socorro por dor e calor na perna direita, evoluindo com febre e calafrios. Ele foi admitido no hospital com diagnóstico inicial de celulite complicada com abscesso local. Uma hemocultura identificou Staphylococcus aureus sensível à meticilina e ele foi tratado com linezolida por 7 dias e drenagem da coleção. Cinco dias após a alta hospitalar, ele retorna com queixa de dores nos joelhos. O exame físico revela dificuldade de flexão completa dos joelhos por derrame articular. A artrocentese diagnóstica dos dois joelhos identificou os seguintes resultados: celularidade de 61 mil com 93% de polimorfonucleares e 7% de monócitos/linfócitos, presença de cristais de pirofosfato e monourato na microscopia de luz polarizada, cultura em andamento.
Pegadinha: encontrar cristal não autoriza encerrar a investigação de artrite séptica.
Staphylococcus aureus no sangue pode semear várias articulações.
Grandes articulações infectadas exigem antibiótico e drenagem, não apenas punção diagnóstica.
MSSA deve receber preferencialmente beta-lactâmico antiestafilocócico.
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Contexto
O paciente teve bacteremia recente por Staphylococcus aureus sensível à meticilina e retorna com derrame bilateral dos joelhos. O líquido sinovial tem 61.000 células/mm3, 93% de polimorfonucleares, faixa fortemente sugestiva de infecção. A disseminação hematogênica por S. aureus é a principal hipótese, sobretudo porque o tratamento anterior com linezolida por sete dias foi curto e não é a terapia preferencial para bacteremia por cepa sensível à meticilina.
A identificação de cristais de monourato e pirofosfato não exclui artrite séptica. Infecção e artrite por cristais podem coexistir, e a prioridade é a condição com maior risco de destruição articular e sepse. A diretriz SANJO de 2023 recomenda coleta de culturas, antibiótico direcionado e drenagem adequada. Em grandes articulações com carga purulenta, lavagem artroscópica ou artrotomia costuma ser necessária.
Para S. aureus sensível à meticilina, oxacilina ou cefazolina intravenosa é preferível a linezolida. Devem ser repetidas hemoculturas, investigados focos metastáticos e considerada endocardite, pois bacteremia estafilocócica pode semear múltiplas articulações.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cristais de monourato permitem gota concomitante, mas anti-inflamatório e colchicina isolados deixariam uma possível artrite séptica sem tratamento. O contexto de bacteremia por S. aureus muda a prioridade.
B) Incorreta. Cristais de pirofosfato apoiam condrocalcinose, mas prednisona antes de excluir e tratar infecção pode agravar bacteremia e destruição articular.
C) Incorreta. Artrite reativa costuma ser estéril, surgir após infecção gastrointestinal ou geniturinária e apresentar líquido inflamatório sem bacteremia estafilocócica precedente. Metotrexato não é conduta aguda nesse cenário.
D) Correta (gabarito). Artrite séptica hematogênica por MSSA é a hipótese que não pode esperar a cultura sinovial. Limpeza articular e oxacilina intravenosa tratam simultaneamente a carga bacteriana e o foco articular.