Obstrução intestinal
Homem, 65 anos de idade, foi admitido no Serviço de Emergência com distensão abdominal e dor em cólica há 6 dias. Desde o início do quadro, está sem evacuar e há 2 dias, evoluiu com vômitos. Refere constipação há 3 meses com necessidade de uso de laxativos. Nega perda de peso. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral e desidratado; abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal; toque retal sem fezes na ampola e sem lesões; sem outras alterações. A tomografia de abdome pode ser visualizada nas imagens a seguir:
Foi indicado tratamento operatório e, diante dos achados, optou-se por realizar ressecção intestinal.
Pegadinha: o segmento mais dilatado não é necessariamente o segmento doente; na obstrução, procure o ponto de transição entre alça dilatada e intestino distal colabado.
Constipação progressiva, grande distensão e vômitos tardios em idoso sugerem obstrução de cólon esquerdo por neoplasia até prova em contrário.
Lesão estenosante parietal favorece câncer; redemoinho vascular e bico de pássaro favorecem vólvulo.
Na prova, definida a ressecção, escolha o segmento que contém o tumor e lembre os princípios oncológicos: margens, pedículo linfovascular e pelo menos 12 linfonodos.
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Contexto
O quadro é de obstrução mecânica baixa por neoplasia estenosante do cólon esquerdo. A constipação progressiva por três meses sugere redução gradual do calibre luminal; a parada de evacuação, a distensão acentuada e os vômitos tardios marcam a descompensação obstrutiva. Na tomografia, as alças dilatadas têm disposição periférica e haustrações, confirmando dilatação do intestino grosso a montante. No corte pélvico há espessamento parietal focal com afilamento importante da luz no sigmoide ou reto alto, enquanto o segmento distal está descomprimido.
Esse padrão não é o de vólvulo de sigmoide. No vólvulo, a tomografia costuma mostrar torção dos vasos e do mesocólon, com sinal do redemoinho e convergência em bico. Aqui, o ponto de transição é uma lesão parietal estenosante, compatível com tumor colorretal esquerdo.
A Diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons para câncer de cólon, de 2022, individualiza o manejo da obstrução esquerda potencialmente curável entre stent como ponte, ostomia derivativa com colectomia posterior e colectomia segmentar oncológica inicial, conforme condição do paciente e experiência local. O enunciado já informa que a equipe escolheu tratamento operatório com ressecção; portanto, a pergunta passa a ser anatômica e oncológica: deve ser retirado o segmento portador da lesão, representado pela colectomia esquerda com sigmoidectomia da alternativa C.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A imagem representa ressecção ileocecal ou colectomia direita, indicada para tumor do ceco ou cólon ascendente. O cólon direito está dilatado porque se encontra a montante da obstrução, não porque seja o local da lesão.
B) Incorreta. A transversectomia remove o cólon transverso, mas a tomografia não mostra o ponto de transição nesse segmento. Dilatação do transverso é consequência da obstrução distal.
C) Correta (gabarito). A alternativa representa a ressecção do cólon esquerdo e sigmoide, correspondendo à topografia da lesão estenosante demonstrada no corte pélvico. A operação deve obedecer aos princípios de colectomia oncológica, com margens adequadas, mesocólon e linfonodos regionais.
D) Incorreta. Colectomia subtotal não é indicada apenas porque todo o cólon proximal está dilatado. Ela pode ser necessária em situações selecionadas, como lesões sincrônicas, doença colônica difusa, perfuração, isquemia extensa ou distensão cecal ameaçadora, achados que não aparecem nas imagens fornecidas.