Mulher, 43 anos de idade, foi admitida no Serviço de Emergência com dor abdominal há 6 dias. Refere que, desde o início do quadro, procurou duas vezes atendimento médico e foi liberada após analgesia e orientação de dieta. Tem diabetes melito e obesidade. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral; FC de 110 bpm; PA de 90x60 mmHg; FR de 18 ipm; ausculta torácica sem alterações; abdome: doloroso à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal. Foi realizada tomografia de abdome que evidenciou líquido livre na cavidade em todos os quadrantes, decorrente de apendicite aguda. Na sala de emergência, foi realizada reanimação volêmica com 1L de cristaloide e iniciada noradrenalina.
Pegadinha: antibiótico sem controle do foco não resolve peritonite por víscera perfurada.
Ceftriaxona cobre bacilos Gram-negativos; metronidazol acrescenta anaeróbios.
Choque séptico pode exigir esquema mais amplo conforme resistência local, mesmo que a alternativa correta da prova seja o regime comunitário.
Vancomicina não deve ser adicionada automaticamente a toda sepse abdominal.
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Contexto
A paciente apresenta apendicite perfurada com peritonite difusa e choque séptico: hipotensão persistente após cristaloide, necessidade de noradrenalina, creatinina de 2,1 mg/dL, acidose e lactato de 39 mg/dL, aproximadamente 4,3 mmol/L. O tratamento depende de antibiótico intravenoso imediato e controle cirúrgico urgente do foco.
Infecção intra-abdominal comunitária por perfuração apendicular exige cobertura de Enterobacterales e anaeróbios, especialmente Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Ceftriaxona mais metronidazol fornece essa combinação e é a única alternativa sem cobertura desnecessária para Gram-positivos resistentes ou bactérias multirresistentes sem fator de risco demonstrado.
Há uma divergência relevante com recomendações atuais. Em choque séptico e alto risco, diretrizes contemporâneas frequentemente preferem um beta-lactâmico antipseudomonas de amplo espectro, como piperacilina-tazobactam, cefepime mais metronidazol ou meropenem, conforme epidemiologia local. Nenhuma dessas opções aparece de forma adequada: meropenem associado a vancomicina amplia desnecessariamente a cobertura para MRSA. Assim, mantém-se o gabarito C entre as alternativas, sem transformar esse esquema em regra universal para todo choque séptico abdominal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Meropenem pode ser apropriado em choque com risco de resistência, mas vancomicina não é indicada rotineiramente sem suspeita de MRSA, enterococo resistente, dispositivo ou infecção associada à assistência.
B) Incorreta. Ertapenem cobre Enterobacterales e anaeróbios, porém não Pseudomonas; teicoplanina acrescenta cobertura anti-Gram-positivo resistente sem indicação. A combinação é desbalanceada.
C) Correta (gabarito). Ceftriaxona com metronidazol cobre os principais agentes comunitários da apendicite perfurada e é a melhor combinação oferecida. Deve ser administrada imediatamente e acompanhada de cirurgia e ressuscitação.
D) Incorreta. Ceftazidima-avibactam deve ser reservada a patógenos resistentes específicos e não possui cobertura anaeróbia suficiente quando usada isoladamente.