Mulher, 59 anos de idade, teve diagnóstico de adenocarcinoma de cólon direito há 1 mês e meio. Foi realizada tomografia de abdome que revelou quatro nódulos hepáticos nos segmentos 5, 6 e 7 de cerca de 2,5 cm cada um. A dosagem do CEA foi de 20 mg/dL. Enquanto aguardava encaminhamento para o centro de referência para o tratamento, evoluiu com quadro de obstrução intestinal. A paciente encontra-se estável no Serviço de Emergência.
Pegadinha central: metástase hepática não transforma uma ressecção necessária em operação sem linfadenectomia.
Obstrução de cólon direito em paciente estável costuma permitir colectomia oncológica inicial; stent é alternativa selecionada e dependente de expertise.
Derivação ou stent ganham força quando há intenção paliativa, alto risco operatório ou impossibilidade de ressecção segura.
Depois de controlar a obstrução, a doença hepática deve ser discutida em equipe multidisciplinar para estratégia sistêmica e eventual ressecção ou ablação.
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Contexto
A prioridade imediata é resolver a obstrução intestinal causada pelo câncer de cólon direito. Em paciente estável, sem perfuração, peritonite ou inviabilidade para ressecção, a conduta clássica é colectomia direita oncológica com ressecção do mesocólon e da drenagem linfovascular correspondente, seguida de reconstrução quando as condições locais e sistêmicas permitem.
A Diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2022 estabelece que, na obstrução de cólon direito ou transverso com intenção potencialmente curativa, podem ser considerados colectomia inicial ou stent como ponte para colectomia. O stent exige equipe experiente e não é obrigatoriamente superior. Nesta questão, a paciente está estável, o tumor primário é ressecável e as quatro metástases hepáticas pequenas ainda precisam de avaliação multidisciplinar de ressecabilidade; por isso, entre as alternativas, a ressecção oncológica do primário com linfadenectomia é a melhor resposta.
A presença de metástases sincrônicas não autoriza uma colectomia incompleta. A linfadenectomia regional faz parte da operação oncológica, define o estadiamento e remove a drenagem linfática do segmento. A meta patológica usual é examinar pelo menos 12 linfonodos, embora o número obtido dependa da peça e da avaliação anatomopatológica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colostomia em alça é estratégia de derivação ou paliação em situações selecionadas, sobretudo quando a ressecção não é segura ou não há intenção curativa. Não oferece controle oncológico do tumor direito ressecável e pode nem ser a derivação anatômica mais apropriada para uma obstrução proximal.
B) Incorreta. O stent cólico pode ser usado em obstrução direita em centros experientes, como ponte ou paliação, mas não é a melhor escolha apresentada para uma paciente estável com primário ressecável e possibilidade de tratamento oncológico. A banca privilegia a colectomia inicial.
C) Correta (gabarito). Trata a emergência obstrutiva e respeita os princípios oncológicos, removendo o tumor primário, o mesocólon e os linfonodos regionais.
D) Incorreta. Ressecar o primário sem linfadenectomia é operação oncologicamente inadequada, compromete o estadiamento e deixa a drenagem linfática regional sem tratamento.