Mulher, 42 anos de idade, foi admitida no Serviço de Emergência com icterícia há 1 semana, acompanhada de queda do estado geral e dor abdominal há 2 dias. Relata a urina mais escurecida. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, temperatura de 38,1 °C, ictérica, FC de 110 bpm, PA de 100x60 mmHg; abdome flácido, doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem massas palpáveis; sem outras alterações. Foi realizada ultrassonografia de abdome com os seguintes achados: vesícula biliar com múltiplos cálculos de até 0,5 cm, paredes finas e sem delaminação, via biliar extra-hepática com 1,1cm, sem identificação de fatores obstrutivos evidentes ao método.
Pegadinha: ultrassom sem cálculo no colédoco não exclui coledocolitíase.
Colangite com obstrução é infecção que exige antibiótico e drenagem, não apenas imagem diagnóstica.
Bilirrubina acima de 5 mg/dL e leucócitos acima de 12.000/mm3 são critérios de colangite moderada nos critérios de Tóquio.
CPRE trata o colédoco; colecistectomia previne recorrência depois do controle infeccioso.
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Contexto
Febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia formam a tríade de Charcot. Leucocitose, bilirrubina direta elevada, enzimas canaliculares aumentadas e colédoco de 1,1 cm confirmam infecção biliar associada a obstrução, provavelmente por cálculo não visualizado na ultrassonografia. O diagnóstico principal é colangite aguda litiásica.
Pelos critérios de Tóquio 2018, há inflamação sistêmica, colestase e dilatação da via biliar. A paciente ainda preenche critérios de gravidade moderada por leucócitos acima de 12.000/mm3 e bilirrubina total acima de 5 mg/dL. A conduta inclui ressuscitação, hemoculturas, antibiótico e drenagem biliar endoscópica precoce. A CPRE permite esfinterotomia, extração de cálculo e colocação de prótese quando necessário.
Colangiorressonância e ecoendoscopia são úteis quando a probabilidade de coledocolitíase é intermediária e não há infecção que exija descompressão imediata. Aqui, um exame exclusivamente diagnóstico atrasaria o tratamento da obstrução infectada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colangiorressonância identifica cálculos, mas não drena a via biliar. É inadequada como primeiro passo em colangite moderada com necessidade terapêutica.
B) Correta (gabarito). A colangiografia endoscópica por CPRE confirma e trata a obstrução, fornecendo drenagem precoce e controle do foco infeccioso.
C) Incorreta. Colecistectomia deve ser realizada após controle da colangite e estabilização. Iniciar pela cirurgia da vesícula não garante desobstrução segura do colédoco infectado.
D) Incorreta. Colecistostomia drena a vesícula e é usada em colecistite aguda de alto risco. A vesícula tem paredes finas, e o foco está na via biliar principal.