Pancreatite
Mulher, 33 anos de idade, está internada na enfermaria há 16 dias devido à pancreatite aguda biliar. No início do quadro, apresentou dor abdominal de difícil controle com piora após alimentação, além de empachamento. Em virtude da baixa aceitação alimentar, foi realizada a passagem de sonda nasoenteral para nutrição. Com 10 dias de evolução, optou-se por realizar a tomografia de abdome, conforme imagens a seguir:
Atualmente, no 16o dia de internação, encontra-se sem dor, sem vômitos e aceitação plena da dieta. Ao exame físico, apresentou bom estado geral, afebril, ausculta torácica sem alteração, abdome flácido e doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal.
Pegadinha: coleção pancreática em tomografia não é sinônimo de indicação de drenagem.
Antes de quatro semanas com material necrótico: coleção necrótica aguda; depois, com cápsula: necrose delimitada.
Necrose estável deve ser abordada tardiamente e apenas se infectada ou sintomática.
Colecistectomia precoce é para pancreatite biliar leve, não para doença com necrose e coleções extensas.
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Contexto
A tomografia realizada no décimo dia mostra pancreatite necrosante com extensa coleção heterogênea peripancreática, sem cápsula madura e sem gás. Pela Classificação de Atlanta revisada, coleção contendo líquido e material necrótico nas primeiras quatro semanas é denominada coleção necrótica aguda. Após quatro semanas, se houver parede definida, passa a ser necrose delimitada.
Intervenção não é indicada apenas pela presença ou pelo tamanho da coleção. Drenagem ou necrosectomia é reservada a infecção, dor persistente, vômitos, obstrução, falência orgânica contínua ou incapacidade de alimentar-se. A paciente está afebril, sem dor espontânea, sem vômitos e com dieta plena. Leucocitose e PCR residuais podem acompanhar a inflamação estéril e não provam infecção na ausência de deterioração ou gás.
A Diretriz do American College of Gastroenterology para Pancreatite Aguda de 2024 recomenda adiar intervenção sobre necrose estável e, sempre que possível, aguardar maturação por cerca de quatro semanas. Em pancreatite biliar moderadamente grave ou grave com coleções, a colecistectomia deve ser postergada até regressão ou estabilização das coleções. CPRE não é indicada sem colangite ou obstrução persistente. Alta com reavaliação e imagem tardia é adequada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colecistectomia na mesma internação é recomendada na pancreatite biliar leve, mas deve ser adiada quando há necrose e grandes coleções, devido ao maior risco técnico e infeccioso.
B) Incorreta. CPRE é terapêutica na colangite ou obstrução biliar persistente. Enzimas e bilirrubina não indicam obstrução atual, e a paciente está clinicamente bem.
C) Correta (gabarito). A coleção parece estéril e assintomática, não exigindo drenagem. A alta com acompanhamento e tomografia de controle em três meses permite avaliar resolução ou maturação antes de planejar a colecistectomia.
D) Incorreta. Drenagem percutânea precoce de necrose estéril e assintomática expõe a infecção, fístula e procedimentos repetidos. Intervenção é guiada por sintomas ou infecção, não apenas pela imagem.