Sangramento uterino anormal
Mulher, 34 anos de idade, 1G 1P, refere ciclos menstruais regulares com intervalo de 28 dias, porém com sangramento menstrual volumoso com perda de coágulos e cólica. Deseja engravidar. Ao exame ginecológico especular, sem alterações e toque vaginal com útero pouco aumentado difusamente. Foi realizada a ultrassonografia transvaginal apresentada (corte longitudinal) a seguir:
A pegadinha é escolher o tratamento mais eficaz em geral e ignorar o desejo reprodutivo: método contínuo contraceptivo não serve para quem tenta engravidar.
Adenomiose combina sangramento aumentado, dismenorreia, útero globoso e miométrio heterogêneo.
O esquema cíclico controla sintomas, mas não é curativo e não deve atrasar avaliação reprodutiva quando indicada.
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Contexto
Sangramento menstrual volumoso, dismenorreia, útero difusamente aumentado e ultrassonografia com miométrio heterogêneo sugerem adenomiose, classificada como AUB-A no sistema PALM-COEIN. O tecido endometrial ectópico no miométrio desencadeia hipertrofia muscular, inflamação e sangramento, produzindo útero globoso, cólica e aumento do fluxo.
A paciente deseja engravidar, o que exclui como melhor resposta os esquemas contraceptivos contínuos. Entre as alternativas, a progesterona cíclica por 10 dias antes da menstruação é a opção que busca reduzir a estimulação e a descamação endometriais sem manter supressão hormonal contínua. Ela controla sintomas, mas não remove a adenomiose e não substitui a investigação de fertilidade quando houver dificuldade para engravidar.
A evidência contemporânea para adenomiose sintomática é mais robusta para métodos como sistema intrauterino com levonorgestrel, dienogeste e contraceptivos combinados, todos incompatíveis com tentativa imediata de gestação. Assim, o gabarito B deve ser entendido como a melhor alternativa disponível na prova, não como o esquema universalmente mais eficaz para adenomiose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Iniciar progesterona apenas quando a menstruação já começou perde a fase em que se pretende modular previamente o endométrio e costuma oferecer menor controle do sangramento.
B) Correta (gabarito). O progestagênio cíclico no período pré-menstrual é o único esquema listado que procura controlar o sangramento e a cólica sem impor contracepção hormonal contínua à mulher que deseja engravidar.
C) Incorreta. Estrogênio isolado aumenta a estimulação endometrial e pode agravar o sangramento. Além disso, sua administração sem progestagênio em mulher com útero não é estratégia adequada de longo prazo.
D) Incorreta. Estrogênio e progesterona combinados em uso contínuo podem reduzir sintomas, mas inibem a ovulação e funcionam como contraceptivo, contrariando o desejo gestacional imediato.