Choque e desidratação na criança
Paciente, 3 anos de idade, do sexo masculino, previamente hígido, foi admitido no pronto-socorro com quadro de diarreia aguda há dois dias e baixa aceitação de líquidos. Chegou com desidratação grave, sendo obtido acesso venoso periférico e feita hidratação Endovenosa (EV). Após estabilização inicial, apresentou melhora da hidratação e das perdas, porém segue sem aceitar nada por via oral. O seu peso atual é de 14 kg. Os resultados dos exames laboratoriais atuais e o traçado eletrocardiográfico estão apresentados a seguir:
A pegadinha é escolher a alternativa que corrige o potássio mais rápido: KCl concentrado nunca é administrado em bólus intravenoso.
Para 14 kg, a manutenção é 1.200 mL por dia ou 50 mL por hora.
Solução de manutenção pediátrica deve ser isotônica, com dextrose e potássio após confirmação de diurese.
Hipocalemia produz achatamento da onda T, depressão de ST e onda U proeminente.
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Contexto
Após a correção da desidratação grave e a redução das perdas, a criança que permanece sem aceitação oral precisa de solução venosa de manutenção. Para 14 kg, o cálculo de Holliday-Segar é de 1.000 mL para os primeiros 10 kg mais 50 mL por kg para os 4 kg seguintes, totalizando 1.200 mL em 24 horas ou 50 mL por hora.
A Diretriz da American Academy of Pediatrics sobre fluidoterapia de manutenção de 2018 recomenda solução isotônica com dextrose e quantidade apropriada de cloreto de potássio para crianças hospitalizadas. A alternativa B oferece o volume horário correto, sódio em concentração próxima à isotônica e reposição contínua de potássio. A associação de potássio sérico de 2,9 mEq/L com ondas U no eletrocardiograma confirma hipocalemia com repercussão elétrica.
O KCl a 19,1% contém cerca de 2,56 mEq de potássio por mL. Dezesseis mililitros fornecem aproximadamente 41 mEq, diluídos na solução, sem administração em bólus. A reposição só deve começar após comprovação de diurese e função renal adequada, com controle seriado de potássio e monitorização cardíaca. Cloreto de potássio concentrado nunca deve ser injetado diretamente na veia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A mistura de 960 mL de soro glicosado com apenas 240 mL de NaCl a 0,9% produz solução marcadamente hipotônica, inadequada para manutenção hospitalar e capaz de piorar a hiponatremia. A concentração de potássio também é excessiva para reposição rotineira.
B) Correta (gabarito). A prescrição fornece 50 mL por hora, correspondente à manutenção de uma criança de 14 kg, associa dextrose e sódio em concentração próxima à isotônica e repõe o potássio de modo diluído e contínuo.
C) Incorreta. Cinco mililitros de KCl a 19,1% correspondem a cerca de 12,8 mEq administrados em apenas 20 minutos, velocidade perigosamente alta para 14 kg, com risco de arritmia e parada cardíaca.
D) Incorreta. Além do bólus inseguro de KCl, a solução de manutenção é hipotônica pela pequena quantidade de NaCl a 0,9%, o que não é adequado em criança hospitalizada com sódio de 132 mEq/L.