Gestante, 26 anos de idade, está em seguimento pré-natal por diabetes gestacional com dieta nutricional fracionada orientada, diagnosticada por glicemia de jejum de 98 mg/dL no primeiro trimestre. Neste momento, com 26 semanas, retorna em bom estado geral, normotensa, abdome gravídico, AU de 25 cm, BCF+, IMC: 30 kg/m2. Traz perfil glicêmico (em mg/dL):
A pegadinha é insistir apenas em dieta diante de várias medidas alteradas: falha do tratamento nutricional indica terapia farmacológica.
Metas usuais: jejum menor que 95 mg/dL e uma hora pós-prandial menor que 140 mg/dL.
Insulina basal corrige jejum; hiperglicemia após refeição persistente exige insulina prandial direcionada.
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Contexto
A paciente já recebeu tratamento nutricional, mas permanece fora das metas. Os Standards of Care in Diabetes da American Diabetes Association de 2026 recomendam glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dL e glicemia uma hora após a refeição abaixo de 140 mg/dL. No perfil apresentado, 4 de 11 jejuns estão em 95 mg/dL ou mais, 5 de 11 medidas após o café, 7 de 11 após o almoço e 8 de 11 após o jantar estão em 140 mg/dL ou mais.
A insulina é o fármaco preferido quando dieta e atividade física não atingem as metas, porque não atravessa a placenta em quantidade clinicamente relevante. O gabarito B deve ser mantido porque a banca cobra o início da insulinização com NPH para corrigir a hiperglicemia basal. A NPH noturna reduz principalmente a glicemia de jejum; doses matinais podem atuar sobre períodos posteriores do dia.
Há uma divergência prática importante: o perfil também apresenta várias elevações pós-prandiais. Pelas recomendações atuais, o esquema deve ser ajustado ao horário da hiperglicemia e pode exigir adição de insulina regular ou de análogo de ação rápida às refeições. Assim, NPH isolada é defensável como início cobrado pela prova, mas exige reavaliação próxima e intensificação se as pós-prandiais permanecerem elevadas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Metformina atravessa a placenta e não é o agente preferido pela ADA de 2026 quando a insulinização é viável. Pode ser considerada em contextos selecionados, mas não é a melhor resposta diante de hiperglicemia persistente e necessidade de ajuste preciso.
B) Correta (gabarito). A NPH inicia a insulinização e oferece cobertura basal para os jejuns repetidamente acima da meta, devendo ter a dose titulada pelo perfil glicêmico.
C) Incorreta. Conforme a lógica do gabarito, a banca prioriza começar pela NPH. Na prática atual, cobertura prandial pode tornar-se necessária porque também há múltiplas elevações após as refeições, especialmente no almoço e no jantar.
D) Incorreta. A paciente já está em dieta orientada e apresenta proporção relevante de medidas fora da meta. Reorientação alimentar pode acompanhar o tratamento, mas não substitui a insulinização neste momento.