Homem, 62 anos de idade, foi encaminhado para investigação ambulatorial de aumento do volume abdominal. Ele tem antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, obesidade e dislipidemia. Há 3 meses, notou aumento progressivo do volume abdominal e evoluiu com sensação de saciedade precoce e perda de 2 kg. Ao exame clínico, apresentou sinais vitais normais, abdome globoso com semicírculos de Skoda e sinal do piparote, não apresentou edema nos membros inferiores, não há outras anormalidades. Foi realizada uma paracentese diagnóstica.
Pegadinha: não basta olhar a proteína do líquido; o primeiro divisor etiológico é o gradiente soro-ascite de 1,1 g/dL.
Gradiente baixo sugere doença peritoneal; gradiente alto sugere hipertensão portal.
Neutrófilos absolutos, e não o percentual isolado, definem peritonite bacteriana espontânea.
ADA elevada apoia tuberculose peritoneal, mas cultura e biópsia podem ser necessárias.
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Contexto
O primeiro cálculo obrigatório na ascite é o gradiente de albumina soro-ascite: 3,3 menos 2,3 igual a 1,0 g/dL. Gradiente abaixo de 1,1 g/dL afasta hipertensão portal como mecanismo predominante e aponta para doença do peritônio, como tuberculose peritoneal, carcinomatose, pancreatite ou serosite. A proteína ascítica de 3,1 g/dL reforça um líquido rico em proteínas.
A contagem absoluta de neutrófilos é 257 multiplicado por 22%, aproximadamente 57 células por mm3, muito abaixo das 250 células por mm3 usadas para diagnosticar peritonite bacteriana espontânea. Citologia negativa reduz a demonstração de malignidade na amostra, mas não exclui carcinomatose. Em ascite crônica de baixo gradiente, com perda ponderal e citologia negativa, a dosagem de adenosina deaminase no líquido é um teste útil para tuberculose peritoneal; valores em torno de 39 a 40 U/L ou mais aumentam muito a probabilidade em populações apropriadas. Persistindo dúvida, cultura para micobactéria e biópsia peritoneal podem ser necessárias.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Espironolactona é base do tratamento da ascite por cirrose e hipertensão portal, cenário que costuma apresentar gradiente igual ou superior a 1,1 g/dL. Aqui, o mecanismo provável é peritoneal.
B) Incorreta. Ascite cardíaca costuma combinar gradiente alto com proteína ascítica acima de 2,5 g/dL. A ausência de edema e de sinais de congestão também reduz essa hipótese.
C) Correta (gabarito). O gradiente baixo, a proteína elevada, o curso crônico, a perda ponderal e a citologia negativa justificam pesquisar tuberculose peritoneal com ADA no líquido ascítico.
D) Incorreta. Albumina intravenosa é indicada após paracentese de grande volume, em situações selecionadas de peritonite bacteriana espontânea e em síndrome hepatorrenal. Nenhum desses cenários foi demonstrado.