Sangramentos da primeira metade da gestação
Mulher, 22 anos de idade, previamente hígida, comparece no pronto atendimento com dor abdominal em baixo ventre de início súbito há 1 hora, de forte intensidade. Vida sexual ativa, usa dispositivo intraútero de cobre há 2 anos. Não se lembra da data da última menstruação, refere ciclos irregulares desde a adolescência. Obstipada há 2 dias, no momento apresenta náusea intensa. Ao exame físico, apresentou regular estado geral, descorada, PA de 80x40 mmHg, FC de 120 bpm. Abdome rígido com defesa global e descompressão brusca positiva em hipogástrio. Toque vaginal intensamente doloroso. Exame de imagem apresentado a seguir:
A pegadinha é pedir outro exame diante de choque: ectópica rota e instabilidade significam cirurgia imediata.
Gravidez com DIU exige localização precoce, porque a possibilidade relativa de implantação ectópica é maior.
Laparoscopia é preferida na estabilidade; laparotomia é a resposta clássica quando há choque e hemoperitônio volumoso.
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Contexto
A paciente tem dor pélvica súbita, hipotensão de 80 por 40 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, palidez, defesa abdominal e descompressão brusca positiva. A ultrassonografia mostra cavidade uterina sem gestação e estrutura gestacional anexial, associada a grande quantidade de líquido livre. O conjunto caracteriza gravidez ectópica rota com hemoperitônio e choque hemorrágico.
A presença de dispositivo intrauterino não impede totalmente a gestação. Quando ocorre gravidez com DIU em posição, a proporção de gestações ectópicas entre as gestações diagnosticadas é maior, razão pela qual a localização deve ser definida precocemente. Nesta paciente, não há espaço para dosagens seriadas de beta-hCG, tomografia ou tratamento medicamentoso. Reanimação, acesso venoso calibroso, hemocomponentes conforme necessidade e cirurgia imediata devem ocorrer em paralelo.
Em paciente hemodinamicamente estável, a videolaparoscopia é a via preferencial na maioria das gestações ectópicas que exigem cirurgia. Com choque, peritonite e hemorragia volumosa, a laparotomia oferece acesso mais rápido para controle do sangramento, conforme o raciocínio de emergência cobrado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A instabilidade hemodinâmica e o hemoperitônio exigem laparotomia imediata para controlar a hemorragia e tratar a gestação ectópica rota.
B) Incorreta. A videolaparoscopia é adequada para pacientes estáveis e em centros com experiência. A pressão de 80 por 40 mmHg, a taquicardia e a irritação peritoneal indicam choque, situação em que não se deve retardar o acesso mais rápido.
C) Incorreta. A tomografia não acrescenta informação capaz de mudar a prioridade e atrasaria o tratamento de uma hemorragia intraperitoneal já demonstrada clinicamente e pela ultrassonografia.
D) Incorreta. A retirada do DIU não controla a ruptura tubária nem o sangramento. O dispositivo não é a causa imediata do choque e sua remoção isolada não trata a emergência.