Paciente, 8 meses de idade, do sexo masculino, é levado ao pronto atendimento por tosse há uma semana, com febre de até 39,5°C há três dias. O responsável notou que ele apresenta cansaço e dificuldade para respirar. Ao exame físico, está letárgico, pálido e gemente, FC de 172 bpm, FR de 88 ipm, saturando 90% em máscara não reinalante, PA de 85x40 mmHg, temperatura axilar, no momento, de 36,9 °C. Sem alterações em ausculta cardíaca e pulmonar; com presença de tiragens intercostal, subdiafragmática e de fúrcula importantes. Tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos cheios. Restante do exame físico sem alterações.
A pegadinha é escolher alto fluxo apenas porque o paciente ainda respira: letargia e hipoxemia refratária indicam falência respiratória.
Febre alta e toxemia favorecem pneumonia sobre bronquiolite.
Bolsa-válvula-máscara entra se a ventilação espontânea se tornar inadequada durante o preparo da intubação.
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Contexto
Febre alta, tosse, toxemia, gemência e palidez favorecem pneumonia grave em vez de bronquiolite não complicada. O lactente apresenta falência respiratória iminente: frequência respiratória de 88 ipm, tiragens intensas, letargia e saturação de 90% apesar de máscara não reinalante. A ausência de estertores ou redução localizada do murmúrio vesicular não exclui pneumonia, especialmente em lactentes com ventilação superficial e doença difusa.
As Diretrizes AHA e AAP de Suporte Avançado de Vida em Pediatria de 2025 orientam reconhecer alteração do estado mental, hipoxemia refratária e esforço respiratório extremo como sinais de falência respiratória. Nessa situação, cateter nasal de alto fluxo pode atrasar o controle definitivo da via aérea. A intubação deve ser preparada com equipe, monitorização, acesso vascular, pré-oxigenação e estratégia para evitar deterioração hemodinâmica.
Enquanto os materiais e medicamentos são preparados, deve-se manter a maior oferta de oxigênio tolerada. A bolsa-válvula-máscara é reservada para ventilação inadequada, apneia ou deterioração durante o preparo; em criança ainda respirando espontaneamente, a máscara não reinalante pode ser mantida até o momento da sequência de intubação.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O quadro é de pneumonia grave com hipoxemia refratária, letargia e esforço extremo, indicando intubação orotraqueal. A máscara não reinalante deve ser mantida enquanto o procedimento é preparado, desde que a ventilação espontânea permaneça efetiva.
B) Incorreta. Alto fluxo é opção para insuficiência respiratória menos avançada e sob monitorização estreita. Letargia e hipoxemia apesar de alta concentração de oxigênio indicam risco de falha do método e necessidade de via aérea definitiva.
C) Incorreta. Bronquiolite costuma cursar com pródromo viral, sibilos ou crepitações e febre menos exuberante. A febre de 39,5 °C e a aparência tóxica favorecem pneumonia. Além disso, bolsa-válvula-máscara contínua não é necessária enquanto há respiração espontânea eficaz.
D) Incorreta. O diagnóstico e o suporte estão subdimensionados para a gravidade. Alto fluxo não deve atrasar intubação em paciente com alteração neurológica e hipoxemia refratária.