Mulher, 52 anos de idade, queixa-se de dor retroesternal diurna em queimação há 3 anos. Nega relação direta com alimentação e piora noturna dos sintomas. Realizou endoscopia com achado de hérnia hiatal de 2 cm e esofagite erosiva grau A de Los Angeles, além de pangastrite enantematosa leve e teste de urease positivo. Na época, fez tratamento de H.pylori, com alívio parcial, porém interrompeu a medicação. Há 1 ano, a dor passou a ser mais frequente e iniciou omeprazol 20 mg duas vezes ao dia. Teve melhora parcial da dor, mas mantendo sintoma. Mantém o uso de omeprazol na mesma dose. Repetiu endoscopia, que evidenciou hérnia hiatal de 2 cm e esofagite erosiva distal grau A de Los Angeles.
Pegadinha: esofagite Los Angeles A não prova que toda dor refratária seja DRGE.
DRGE não comprovada: teste de refluxo geralmente fora do IBP.
DRGE comprovada com sintomas persistentes: impedâncio-pH pode ser feita durante IBP.
Antes de fundoplicatura, confirme refluxo e faça manometria.
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Contexto
A paciente mantém dor retroesternal apesar de omeprazol 20 mg duas vezes ao dia e apresenta apenas esofagite Los Angeles A. Esse grau leve não comprova que todo o sintoma persistente seja provocado por refluxo, pois pode ocorrer de forma inespecífica. Antes de ampliar tratamento ou indicar cirurgia, é necessário demonstrar a relação entre episódios de refluxo e dor.
A Diretriz do American College of Gastroenterology para DRGE de 2022 recomenda monitorização ambulatorial de refluxo nos sintomas refratários. Como o diagnóstico objetivo ainda é frágil, pH-metria ou impedâncio-pH costuma ser realizada fora do inibidor de bomba de prótons para confirmar exposição ácida anormal. Se a DRGE já estivesse inequivocamente demonstrada, a impedâncio-pH poderia ser feita durante IBP para pesquisar refluxo residual ácido e não ácido.
A manometria de alta resolução avalia peristalse e relaxamento da junção esofagogástrica, exclui acalasia e outros distúrbios motores e localiza o esfíncter para posicionar o cateter. Também é obrigatória antes de cirurgia antirrefluxo. A erradicação do H. pylori deve ser confirmada, mas não explica isoladamente a persistência da esofagite distal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma troca de IBP pode ser tentada após confirmar uso correto, mas procinéticos não são recomendados de rotina sem gastroparesia demonstrada. A estratégia empírica não esclarece a causa da dor persistente.
B) Correta (gabarito). Manometria e monitorização de refluxo definem se há DRGE patológica, se o sintoma se relaciona aos episódios e se existe distúrbio motor antes de terapia invasiva.
C) Incorreta. Cirurgia não deve ser indicada apenas por hérnia hiatal de 2 cm e esofagite grau A. É necessário confirmar refluxo relevante e excluir alteração motora.
D) Incorreta. Amitriptilina pode ajudar dor funcional ou hipersensibilidade ao refluxo, mas somente após investigação fisiológica afastar exposição ácida patológica e distúrbios motores.