DPOC
Homem, 63 anos de idade, procura atendimento ambulatorial por dispneia. Ele não tem antecedentes relevantes, mas conta que, há 8 meses, começou a apresentar dispneia aos grandes esforços, mas conseguia realizar atividades habituais. Há 2 meses, começou a interromper sua caminhada diária até a padaria por dispneia e tosse. Há 1 mês, teve crise de dispneia e tosse produtiva, quando ficou internado por 4 dias no pronto-socorro. Ele é tabagista com carga de 46 anos-maço. Ao exame clínico, apresentou sinais vitais normais e sibilos expiratórios difusos, sem sinais de desconforto respiratório e sem outras anormalidades. Os dados da prova de função pulmonar estão apresentados a seguir:
O hemograma identificou 320 eosinófilos/mm3, IgE 35 UI/mL (valor de referência < 100 UI/mL).
Pegadinha: aumento absoluto de 220 mL não basta para chamar a prova de reversível; é preciso cumprir também o critério percentual.
VEF1/CVF pós-broncodilatador abaixo de 0,70 confirma obstrução persistente no contexto clínico de DPOC.
Uma internação por exacerbação já coloca o paciente no grupo E.
Eosinófilos iguais ou superiores a 300/mm3 fortalecem a indicação de terapia tripla com corticoide inalatório.
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Contexto
A espirometria mostra obstrução persistente: a relação VEF1/CVF pós-broncodilatador é 0,69, abaixo de 0,70. O VEF1 aumenta de 2,42 para 2,64 L, ganho de 220 mL, mas isso corresponde a apenas 9,1% do valor inicial e a cerca de 4,7% do VEF1 predito. Portanto, não preenche o critério clássico de resposta de pelo menos 12% e 200 mL nem o critério ERS/ATS de 2022, que exige variação superior a 10% do valor predito.
O tabagismo de 46 anos-maço, a progressão da dispneia, a tosse e a obstrução persistente sustentam DPOC. O VEF1 pós-broncodilatador de 57% do predito corresponde a limitação de fluxo GOLD 2. Uma internação por exacerbação no último ano coloca o paciente no grupo de alto risco de exacerbação, atualmente denominado grupo E.
O GOLD 2026 recomenda LABA mais LAMA como base no grupo E e permite considerar terapia tripla inicial quando eosinófilos sanguíneos são iguais ou superiores a 300/mm3. Como o paciente tem 320 eosinófilos/mm3 e exacerbação com internação, a associação de olodaterol, tiotrópio e budesonida oferece LABA, LAMA e corticoide inalatório. IgE normal não exclui asma, mas o caso não apresenta história variável desde a juventude, atopia ou reversibilidade que sustentem esse diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Asma remodelada exigiria história clínica compatível com asma e obstrução persistente após anos de doença. Formoterol com tiotrópio ainda deixaria o paciente asmático sem corticoide inalatório, combinação insegura se asma fosse realmente o diagnóstico.
B) Incorreta. Fluticasona isolada não é tratamento de DPOC e corticoide inalatório em monoterapia não oferece broncodilatação adequada. O perfil clínico também não caracteriza asma alérgica.
C) Incorreta. O termo sobreposição asma-DPOC não deve ser usado para substituir a demonstração objetiva das duas doenças. Vilanterol com umeclidínio fornece LABA e LAMA, mas omite corticoide inalatório apesar da internação recente e dos eosinófilos acima de 300/mm3.
D) Correta (gabarito). O diagnóstico é DPOC com alto risco de exacerbação, e a terapia tripla com olodaterol, tiotrópio e budesonida é coerente com a exacerbação grave prévia e a eosinofilia sanguínea.