Mulher, 69 anos de idade, foi submetida à laparotomia exploradora para reconstrução de trânsito intestinal 6 meses após retossigmoidectomia com colostomia terminal devido à diverticulite aguda. No intraoperatório foi necessário realizar lise de aderências de intestino. O procedimento foi realizado sem intercorrências com duração de 6 horas e a paciente foi encaminhada para enfermaria. Desde o primeiro dia pós-operatório, estava deambulando. No terceiro dia pós-operatório, evoluiu com distensão abdominal e vômitos. Neste momento, foi realizada a passagem de sonda nasogástrica com saída de 900 mL. No sexto dia pós-operatório, manteve débito elevado pela sonda (> 1000 mL/dia). Ainda não evacuou e sem eliminação de gases. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, FC de 80 bpm e PA de 130x80 mmHg, hidratada, abdome com ferida de bom aspecto, distendido, ruídos diminuídos e pouca dor à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Dreno com débito seroso (média de 80 mL/dia).
Pegadinha: íleo é difuso e silencioso; obstrução mecânica tende a ser segmentar e inicialmente ruidosa.
Lise de aderências e operação prolongada são fortes fatores de risco para íleo.
Persistência além de quatro dias sugere íleo pós-operatório prolongado.
Piora clínica ou dúvida exige tomografia para procurar ponto de transição ou complicação.
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Contexto
Íleo paralítico pós-operatório é hipomotilidade difusa do trato gastrointestinal provocada por manipulação intestinal, resposta inflamatória, ativação simpática, opioides e distúrbios metabólicos. Cirurgia de seis horas com lise extensa de aderências aumenta muito esse risco. O quadro esperado é distensão, náuseas, vômitos, ausência de flatos e fezes e ruídos hidroaéreos diminuídos.
A recuperação fisiológica costuma ocorrer primeiro no intestino delgado, depois no estômago e por último no cólon. Persistência além de aproximadamente quatro dias após cirurgia abdominal é frequentemente denominada íleo pós-operatório prolongado. Esta paciente está estável, com pouca dor, sem peritonite, leucocitose ou aumento da PCR; a PCR caiu de 81 para 41 mg/L, o que reduz suspeita de deiscência ou abscesso.
Obstrução mecânica precoce permanece diagnóstico diferencial, especialmente após lise de aderências. Dor em cólica, ruídos aumentados, padrão segmentar e ponto de transição na tomografia favoreceriam obstrução. Como o enunciado não fornece esses achados e descreve hipomotilidade global, a hipótese principal é íleo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Manipulação intestinal extensa, distensão difusa, parada de gases e fezes e ruídos diminuídos, sem sepse ou peritonite, caracterizam íleo paralítico prolongado.
B) Incorreta. Gastroparesia causa retenção gástrica, saciedade e vômitos, mas não explica adequadamente ausência completa de eliminação de gases e distensão intestinal global.
C) Incorreta. Brida pode causar obstrução precoce, porém costuma produzir dor cólica, ruídos inicialmente aumentados e ponto de transição. Esses elementos não foram descritos.
D) Incorreta. Deiscência anastomótica costuma causar dor crescente, taquicardia, febre, peritonite, sepse, drenagem entérica ou aumento dos marcadores inflamatórios.