Mulher, 52 anos de idade, foi internada com hemorragia digestiva. Após investigação, foi diagnosticado câncer gástrico com indicação de gastrectomia total. Durante a internação, evoluiu com um edema assimétrico de membros inferiores. A ultrassonografia Doppler demonstrou extensa trombose venosa profunda iliacofemoral à esquerda.
Pegadinha central: filtro de cava não é rotina na TVP; ele entra quando existe tromboembolismo agudo e a anticoagulação está temporariamente contraindicada.
Enoxaparina terapêutica exige intervalo pré-operatório maior que a dose profilática: em geral, pelo menos 24 horas.
Após cirurgia com alto risco de sangramento, a dose plena costuma ser retomada em 48 a 72 horas, somente com hemostasia adequada.
Filtro removível deve ter plano explícito de retirada, porque permanência prolongada aumenta complicações trombóticas e mecânicas.
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Contexto
A paciente reúne três fatores de risco extremo para embolia pulmonar: TVP proximal iliacofemoral recente, neoplasia ativa e necessidade de grande operação. O tratamento padrão de uma TVP proximal é anticoagulação plena, mas ela foi internada por hemorragia digestiva e será submetida a gastrectomia total, situações que impõem interrupção temporária da anticoagulação.
Diretrizes contemporâneas restringem o filtro de veia cava a pacientes com TVP ou embolia pulmonar aguda que tenham contraindicação temporária ou absoluta à anticoagulação. Esse é o pressuposto do gabarito: a operação oncológica não deve ser postergada por quatro semanas, a anticoagulação plena não pode ser mantida no período perioperatório e um filtro removível oferece proteção transitória até que a enoxaparina possa ser iniciada após hemostasia segura. O filtro deve ser retirado assim que a anticoagulação estiver estabelecida e o risco transitório tiver cessado.
Outro detalhe discrimina as alternativas: para enoxaparina em dose terapêutica, a suspensão pré-operatória usual é de pelo menos 24 horas, não 12 horas. O intervalo de 12 horas é associado a doses profiláticas. Após cirurgia de alto risco hemorrágico, a retomada terapêutica costuma ocorrer em 48 a 72 horas, condicionada à hemostasia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A dose plena de enoxaparina não deve ser suspensa apenas 12 horas antes de uma gastrectomia, e sua interrupção deixaria uma TVP iliacofemoral muito recente sem proteção mecânica durante o período de maior risco.
B) Correta (gabarito). Mantém o tratamento oncológico indicado, coloca filtro de cava como ponte durante a contraindicação temporária à anticoagulação e programa enoxaparina plena após 48 horas, desde que a hemostasia esteja segura.
C) Incorreta. Se a cirurgia fosse realmente adiada, a prioridade seria anticoagular a TVP e evitar filtro rotineiro; associar adiamento de quatro semanas e filtro não é a estratégia mais coerente. Além disso, posterga o controle de um câncer gástrico que já sangrou.
D) Incorreta. Além de adiar indevidamente a operação, usa apenas 12 horas de suspensão para enoxaparina terapêutica e não protege o período sem anticoagulação em uma TVP proximal extensa e recente.