Mulher, 39 anos de idade, faz seguimento ambulatorial por lúpus eritematoso sistêmico com uso de prednisona, hidroxicloroquina e azatioprina. Foi admitida na enfermaria com queixa de dispneia aos médios esforços, tosse, náuseas e vômitos há 4 semanas. Exame físico: PA de 120x80 mmHg, FC de 108 bpm, FR de 26 ipm, saturação de oxigênio de 88%, temperatura axilar de 38,5°C; sem anormalidades nas auscultas cardíaca e respiratória; abdome com hepatimetria de 13 cm e fígado doloroso à palpação, espaço de Traube submaciço, baço palpável logo abaixo do rebordo costal; sem outras anormalidades.
Pegadinha: ausculta pulmonar normal não exclui doença pulmonar difusa ou miliar em paciente hipoxêmica.
Imunossupressão mais febre subaguda e hepatoesplenomegalia coloca tuberculose e micose sistêmica no topo.
Histoplasmose disseminada e tuberculose disseminada podem ser clinicamente muito semelhantes e devem ser pesquisadas em paralelo.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A combinação de febre subaguda, tosse, dispneia, hipoxemia e hepatoesplenomegalia em uma paciente com lúpus sob prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina deve ser encarada como infecção disseminada em imunossuprimida até prova em contrário. A ausculta pulmonar normal não exclui acometimento intersticial, miliar ou difuso. Tanto a tuberculose disseminada quanto a histoplasmose disseminada podem comprometer simultaneamente pulmões, fígado, baço, linfonodos e medula óssea.
A tuberculose miliar resulta de disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis e pode produzir febre prolongada, sintomas respiratórios, hipoxemia e organomegalias. A histoplasmose disseminada decorre da proliferação do Histoplasma capsulatum no sistema mononuclear fagocítico e é favorecida por imunossupressão celular. A OMS destaca que as apresentações disseminadas de histoplasmose e tuberculose podem ser clinicamente indistinguíveis, exigindo investigação paralela com imagem torácica, microbiologia, testes moleculares e pesquisa de antígeno de Histoplasma quando disponível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Linfoma pode causar febre, sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia, mas doença de Still do adulto costuma apresentar febre quotidiana alta, artralgia ou artrite, exantema evanescente e neutrofilia. A dupla não explica com a mesma força o padrão respiratório hipoxêmico em imunossuprimida.
B) Correta (gabarito). Tuberculose disseminada e histoplasmose disseminada, isoladamente, podem produzir febre subaguda, sintomas respiratórios, hipoxemia e acometimento hepatoesplênico. A imunossupressão farmacológica aumenta o risco de ambas.
C) Incorreta. Sarcoidose pode envolver pulmões, fígado e baço, mas o contexto febril em paciente imunossuprimida prioriza infecção. Pneumocistose explica dispneia e hipoxemia com ausculta pouco expressiva, porém não costuma causar hepatoesplenomegalia dolorosa.
D) Incorreta. Endocardite pode causar febre e esplenomegalia, mas o padrão pulmonar seria mais esperado em endocardite direita com êmbolos sépticos. Doença de Gaucher causa organomegalias crônicas e citopenias, não síndrome febril respiratória de quatro semanas.