DPOC
Homem, 63 anos de idade, procura atendimento ambulatorial por dispneia. Ele não tem antecedentes relevantes, mas conta que, há 8 meses, começou a apresentar dispneia aos grandes esforços, mas conseguia realizar atividades habituais. Há 2 meses, começou a interromper sua caminhada diária até a padaria por dispneia e tosse. Há 1 mês, teve crise de dispneia e tosse produtiva, quando ficou internado por 4 dias no pronto-socorro. Ele é tabagista com carga de 46 anos-maço. Ao exame clínico, apresentou sinais vitais normais e sibilos expiratórios difusos, sem sinais de desconforto respiratório e sem outras anormalidades. Os dados da prova de função pulmonar estão apresentados a seguir:
O hemograma identificou 320 eosinófilos/mm3, IgE 35 UI/mL (valor de referência < 100 UI/mL).
O paciente não teve acesso aos medicamentos e, no mês seguinte, procurou o pronto-socorro com queixa de tosse produtiva, expectoração amarelada e febre de 37,9 °C. Ao exame clínico, apresentou-se em regular estado geral, corado, hidratado, dispneia com aumento do tempo expiratório. FC de 102 bpm, PA de 134x78 mmHg, FR de 23 ipm, saturação de oxigênio 91%; ausculta torácica com murmúrios vesiculares reduzidos com roncos difusos, sem sinais de esforço respiratório ou fadiga; ausculta cardíaca e abdome sem alterações. Foi coletada uma gasometria arterial com os seguintes resultados: pH: 7,26; HCO3-: 27 mEq/L; pCO2: 61 mmHg; PaO2: 59,8 mmHg; Sat. O2: 91%. Optou-se por acoplar o paciente em um dispositivo ventilatório apropriado ao seu manejo clínico neste momento.
Assinale a alternativa que contempla os parâmetros que devem ser utilizados para ventilação com este dispositivo.
Pegadinha: hipercapnia com acidemia pede suporte inspiratório, não apenas oxigênio ou CPAP.
Na VNI bilevel, pressão de suporte é IPAP menos EPAP.
Meta de saturação na exacerbação de DPOC é 88% a 92%, evitando hiperóxia.
Falha clínica, piora do pH, rebaixamento ou exaustão indicam intubação sem atraso.
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Contexto
A gasometria mostra acidemia por insuficiência ventilatória aguda: pH 7,26, PaCO2 61 mmHg e bicarbonato de 27 mEq/L. O bicarbonato pouco elevado indica compensação insuficiente para uma hipercapnia crônica isolada, caracterizando acidose respiratória aguda ou agudizada durante exacerbação de DPOC. PaO2 de 59,8 mmHg confirma hipoxemia.
Ventilação não invasiva em dois níveis de pressão é indicada em exacerbação de DPOC com pH igual ou inferior a 7,35 e PaCO2 acima de 45 mmHg, desde que o paciente esteja consciente, cooperativo, proteja a via aérea e não apresente choque, vômitos incoercíveis ou necessidade imediata de intubação. A VNI reduz trabalho respiratório, necessidade de intubação e mortalidade.
A opção A configura bilevel: pressão inspiratória de 14 cmH2O e pressão expiratória de 6 cmH2O, gerando pressão de suporte de 8 cmH2O. Esses valores estão dentro de uma faixa inicial plausível e devem ser titulados conforme frequência respiratória, volume corrente, sincronia, pH e PaCO2. A FiO2 deve ser ajustada para manter saturação entre 88% e 92%. A banca usa 21% para discriminar o modo ventilatório; na prática, a concentração de oxigênio não deve permanecer fixa se a meta não for atingida.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). IPAP de 14 e EPAP de 6 cmH2O caracterizam VNI em dois níveis, o dispositivo apropriado para corrigir hipoventilação alveolar e acidose hipercápnica. A FiO2 deve ser titulada à meta de saturação.
B) Incorreta. Pressão expiratória contínua de 10 cmH2O sem pressão inspiratória adicional corresponde a CPAP. CPAP é útil principalmente em edema agudo cardiogênico e apneia obstrutiva, mas não fornece suporte inspiratório suficiente para remover CO2 na exacerbação hipercápnica da DPOC.
C) Incorreta. Volume corrente, frequência programada e fluxo fixo caracterizam ventilação controlada por volume, geralmente invasiva. O paciente não apresenta rebaixamento, fadiga extrema ou incapacidade de proteger a via aérea que obriguem intubação imediata.
D) Incorreta. Cânula nasal de alto fluxo melhora oxigenação e conforto, mas não substitui VNI como primeira escolha na acidose respiratória hipercápnica estabelecida.