Mulher, 32 anos de idade, com obesidade grau III (IMC de 46 kg/m2), foi submetida a bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia. No primeiro dia pós-operatório, encontra-se deitada. Ao exame físico, apresentou bom estado geral com FC de 113 bpm, PA de 110x60 mmHg, FR de 22 ipm, saturação de oxigênio de 92%; ausculta pulmonar diminuída nas bases; abdome flácido, pouco doloroso à palpação profunda, com ruídos hidroaéreos presentes e com curativos secos. O dreno abdominal exteriorizado em hipocôndrio esquerdo está com débito hemático em pequena quantidade.
Pegadinha: dessaturação leve e taquicardia no primeiro pós-operatório não significam automaticamente TEP ou fístula; ausculta diminuída nas bases, dor e imobilidade apontam primeiro para atelectasia.
Na cirurgia bariátrica, trate o mecanismo: analgesia poupadora de opioide, cabeceira elevada, mobilização precoce e expansão pulmonar.
SpO2 inferior a 90% no pós-operatório imediato é um critério da ERAS 2021 para uso liberal de CPAP ou ventilação não invasiva, conforme o contexto clínico.
Taquicardia persistente ou progressiva após bypass exige reavaliação ativa para sangramento, fístula, sepse e TEP, mesmo quando a primeira hipótese é atelectasia.
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Contexto
O quadro é mais compatível com hipoventilação basal e atelectasia no primeiro dia pós-operatório. Obesidade grave, anestesia geral, posição supina, dor abdominal e imobilidade reduzem a capacidade residual funcional e impedem inspirações profundas. O resultado é fechamento de unidades alveolares dependentes, sobretudo nas bases, com desequilíbrio ventilação-perfusão e efeito shunt, explicando a saturação de 92%, a frequência respiratória de 22 ipm e a diminuição bilateral da ausculta basal.
As recomendações da ERAS Society para cirurgia bariátrica, atualização de 2021, orientam posição com cabeceira elevada, analgesia multimodal com redução de opioides, mobilização precoce e suporte respiratório conforme a gravidade. A pressão positiva não invasiva deve ser usada de forma liberal quando houver hipoxemia imediata com SpO2 inferior a 90% ou quando o paciente já utilizar CPAP ou BiPAP por apneia obstrutiva do sono. Nesta paciente, a SpO2 é de 92%, a pressão arterial está preservada e o achado pulmonar tem explicação mecânica clara, portanto a primeira intervenção é corrigir dor, decúbito e imobilidade, realizar exercícios de expansão pulmonar e reavaliar a resposta.
A taquicardia após bypass gástrico nunca deve ser banalizada, pois também pode acompanhar sangramento, fístula, sepse ou tromboembolismo pulmonar. O ponto discriminador é o conjunto: não há febre, hipotensão, piora do estado geral, dor abdominal relevante, irritação peritoneal, débito entérico ou bilioso pelo dreno, hemorragia significativa, dor torácica ou hipoxemia progressiva. Persistência ou aumento da taquicardia, maior necessidade de oxigênio, dor abdominal, oligúria, febre, hipotensão ou alteração do dreno exigiriam investigação imediata da complicação correspondente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Taquicardia e taquipneia isoladas não definem sepse. Falta suspeita clínica de infecção associada a disfunção orgânica, e a paciente está em bom estado geral, normotensa e sem foco infeccioso ou abdominal evidente. Protocolo de sepse e UTI seriam indicados diante de deterioração clínica, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria, lactato elevado ou outra disfunção orgânica relacionada a infecção.
B) Incorreta. A obesidade, a cirurgia e o repouso aumentam o risco de tromboembolismo, mas a angiotomografia não é a primeira medida quando a hipoxemia é leve, há diminuição basal bilateral da ausculta e existe uma causa pós-operatória imediata mais provável. TEP deve ser investigado se a dispneia ou a taquicardia forem desproporcionais, persistirem após analgesia e mobilização, houver dor pleurítica, sinais de trombose venosa profunda, síncope, hipotensão ou piora da oxigenação.
C) Correta (gabarito). Analgesia adequada permite inspirações profundas e tosse eficaz; fisioterapia respiratória promove expansão pulmonar; mobilização e fisioterapia motora reduzem hipoventilação, retenção de secreções e estase venosa. Cabeceira elevada, monitorização da saturação e oxigênio suplementar conforme necessidade completam a abordagem inicial.
D) Incorreta. Tomografia abdominal com contraste oral é pertinente quando há suspeita de fístula ou outra complicação abdominal, especialmente com taquicardia persistente, dor crescente, febre, hipotensão, oligúria, peritonismo ou conteúdo entérico no dreno. O abdome flácido, a dor discreta, os curativos secos e o pequeno débito hemático no primeiro pós-operatório não sustentam essa hipótese como explicação principal.