Aneurisma de aorta abdominal
Paciente, sexo masculino, 49 anos de idade, tabagista 40 anos-maço, tem hipertensão arterial sistêmica. Faz uso contínuo de amlodipino 5 mg uma vez ao dia. Comparece no departamento de emergência com queixa de dor torácica de forte intensidade iniciada há cerca de 30 minutos. Ao exame: PA de 182x104 mmHg, FC de 114 bpm, FR de 23 ipm, saturação de oxigênio 95% em ar ambiente; sem alterações cardiopulmonares; extremidades frias e sudoreicas. Foram realizados os seguintes exames complementares:
Pegadinha: na dissecção hipertensiva, betabloqueie antes de vasodilatar.
Mediastino alargado não confirma dissecção, mas aumenta muito a suspeita no contexto correto.
Meta prática: frequência de 60 a 80 bpm e pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, mantendo perfusão.
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Contexto
Dor torácica abrupta intensa, hipertensão grave, taquicardia e radiografia com alargamento do mediastino, sem padrão eletrocardiográfico de infarto com supradesnivelamento, indicam síndrome aórtica aguda até prova em contrário. O objetivo imediato é reduzir a força de ejeção do ventrículo esquerdo, a frequência cardíaca e a pressão, diminuindo o estresse de cisalhamento sobre a parede aórtica.
A Diretriz ACC/AHA de Doença da Aorta de 2022 recomenda terapia anti-impulso com betabloqueador intravenoso antes de vasodilatador. Esmolol é útil por início rápido e meia-vida curta. Busca-se frequência entre 60 e 80 bpm e pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, ou a menor pressão que preserve perfusão. Analgesia, angiotomografia urgente em paciente estável e avaliação cirúrgica imediata fazem parte da abordagem.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Esmolol intravenoso reduz rapidamente frequência e contratilidade, controlando o impulso aórtico antes da vasodilatação.
B) Incorreta. Nitroprussiato pode ser acrescentado se a pressão permanecer elevada após betabloqueio. Usado primeiro, provoca taquicardia reflexa e pode aumentar o cisalhamento da aorta.
C) Incorreta. Ácido acetilsalicílico é indicado em síndrome coronariana aguda, mas pode aumentar sangramento e complicar tratamento cirúrgico se a dor for causada por dissecção.
D) Incorreta. Nitrato reduz pressão e dor isquêmica, mas não controla de modo adequado a frequência e a força de ejeção. Não é o primeiro fármaco da terapia anti-impulso.