Lactente, 4 meses de idade, nascido de parto normal, com 3.200 g, apresenta icterícia persistente desde o 20o dia de vida. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, peso atual de 5.100 g, hepatomegalia discreta, endurecida e baço aumentado de volume. Não apresenta nenhuma massa palpável. Além de colúria, apresenta acolia persistente avaliada durante a internação e ascite discreta. A ultrassonografia de abdome realizada logo após a mamada, não descreveu nenhuma alteração. A biópsia hepática por agulha mostrou proliferação biliar ductal, trombos biliares e fibrose portal.
Pegadinha central: atresia biliar tardia com ascite e esplenomegalia não é caso automático de Kasai; esses sinais deslocam a conduta para transplante.
Acolia persistente e colúria em lactente são sinais de colestase obstrutiva até prova em contrário.
Kasai tem melhor resultado antes de 60 dias; após 90 dias, a decisão depende da reserva hepática e do grau de fibrose.
Ultrassom normal, especialmente sem jejum adequado, não exclui atresia biliar.
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Contexto
O diagnóstico é atresia de vias biliares. Icterícia persistente com bilirrubina direta de 12 mg/dL, colúria, acolia contínua, hepatomegalia endurecida e biópsia com proliferação ductular, trombos biliares e fibrose portal constituem um padrão de obstrução biliar extra-hepática progressiva. A esplenomegalia e a ascite indicam hipertensão portal e doença hepática avançada.
Ultrassonografia normal não exclui atresia biliar, sobretudo quando realizada logo após a mamada, condição que pode contrair a vesícula e reduzir a avaliação. No cisto de colédoco, espera-se dilatação cística ou fusiforme da via biliar extra-hepática, muitas vezes visível na imagem; a ausência de massa e de dilatação, somada à histologia típica, afasta essa hipótese.
A portoenteroanastomose de Kasai tem maior chance de restabelecer fluxo biliar quando realizada precocemente, idealmente antes de 60 dias, com queda progressiva do sucesso após 90 dias. Idade tardia isolada não é contraindicação absoluta, mas esta lactente tem 4 meses, fibrose portal, ascite e esplenomegalia, sinais de cirrose descompensada. Nesse contexto, a melhor conduta é transplante hepático, e não uma Kasai com baixa probabilidade de drenagem sustentada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cisto de colédoco exigiria dilatação cística ou fusiforme da via biliar, achado ausente. A acolia persistente e a biópsia com proliferação ductular e trombos biliares favorecem atresia.
B) Incorreta. O transplante pode ser necessário em doença biliar avançada, mas o diagnóstico proposto está errado: não há evidência de cisto de colédoco.
C) Incorreta. Kasai é a operação inicial da atresia diagnosticada precocemente e sem descompensação avançada. Aos 4 meses, com ascite, esplenomegalia e fibrose portal, a probabilidade de sucesso é baixa e o transplante é mais adequado.
D) Correta (gabarito). A combinação de atresia biliar diagnosticada tardiamente com sinais de hipertensão portal e cirrose avançada indica transplante hepático.