Na primeira consulta de rotina de um recém-nascido de 20 dias de vida, a mãe refere estar preocupada, pois acha que seu bebê é estrábico. A criança nasceu a termo de parto vaginal com aplicação de fórceps, boletim de Apgar de 7 no 1o minuto e 9 no 5o minuto, com peso de 2.980 g. Está em aleitamento materno exclusivo. Durante a consulta, a médica teve a oportunidade de observar dois momentos em que o paciente apresentou um desvio ocular convergente, bilateral e simultâneo, com duração de cerca de 3 segundos. Não foi observado nistagmo, as pupilas mostraram-se isocóricas e fotorreagentes e o teste do reflexo vermelho executado, durante a consulta, estava presente bilateralmente. O restante do exame clínico não revelou alterações significativas.
A pegadinha é encaminhar todo desvio neonatal: intermitente e breve pode ser fisiológico; constante nunca é.
Desvio persistente após 4 meses merece avaliação oftalmológica.
Leucocoria, reflexo vermelho assimétrico, nistagmo ou limitação ocular exigem encaminhamento imediato.
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Contexto
O recém-nascido apresenta episódios breves e intermitentes de desvio convergente, bilateral, sem nistagmo, anisocoria ou alteração do reflexo vermelho. Nas primeiras semanas de vida, o controle binocular e a coordenação dos músculos extraoculares ainda estão amadurecendo, por isso desvios ocasionais podem ocorrer sem doença.
A American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus considera comum a esotropia pequena e intermitente antes de aproximadamente 4 a 5 meses. O que exige encaminhamento é desvio constante em qualquer idade, persistência regular após 4 meses, assimetria fixa, limitação de movimento ocular, nistagmo, leucocoria, reflexo vermelho assimétrico ou sinais neurológicos.
O fórceps e o Apgar descritos não determinam investigação por imagem na ausência de déficit neurológico ou ocular. A conduta é observar nas consultas de puericultura, repetir alinhamento ocular e reflexo vermelho e orientar a família a retornar antes se o desvio se tornar permanente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Encaminhamento imediato é necessário para estrabismo constante, alterações do reflexo vermelho, nistagmo, paralisia ocular ou persistência além da idade esperada. Episódios breves aos 20 dias, com exame normal, podem ser acompanhados.
B) Incorreta. Ultrassonografia transfontanela investiga alterações intracranianas em contextos específicos. Não há convulsão, alteração do tônus, déficit focal ou outro sinal neurológico que a justifique.
C) Incorreta. Fundo de olho pode ser indicado diante de reflexo vermelho anormal, suspeita de doença retiniana ou avaliação oftalmológica especializada. O rastreio básico está normal e não há sinal de alarme.
D) Correta (gabarito). O desvio é breve, intermitente e ocorre no período neonatal, com reflexo vermelho e exame neurológico normais, permitindo observação clínica seriada.