Paciente, 12 anos de idade, do sexo feminino, previamente hígida, é admitida no pronto-socorro devido à sonolência importante há um dia. Responsável refere que ela vinha apresentando perda de peso há algumas semanas, vômitos há cerca de 10 dias e que há três dias, queixava-se de dor abdominal contínua. Ao exame clínico, encontra-se desidratada em algum grau, FC de 119 bpm, FR de 44 ipm, saturação de O2 de 99 % em ar ambiente, PA de 100x60 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar dentro da normalidade, expansibilidade pulmonar aumentada, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, responde e tem abertura ocular somente ao estímulo doloroso; abdome doloroso difusamente, descompressão brusca negativa, ruído hidroaéreo presente.
A pegadinha é interpretar a taquipneia como doença pulmonar: Kussmaul é compensação de acidose metabólica.
Cetoacidose diabética exige hiperglicemia, cetose e pH abaixo de 7,30 ou bicarbonato abaixo de 18 mEq/L.
Dor abdominal pode simular abdome agudo e costuma melhorar com a correção da cetose e da desidratação.
Alteração neurológica exige monitorização intensiva por risco de lesão cerebral relacionada à cetoacidose.
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Contexto
Perda ponderal, vômitos, dor abdominal, desidratação, rebaixamento do nível de consciência e respiração profunda e rápida formam o quadro clássico de cetoacidose diabética na apresentação inicial do diabetes tipo 1. A deficiência de insulina produz hiperglicemia e diurese osmótica, enquanto o aumento de glucagon e catecolaminas estimula lipólise e formação de corpos cetônicos, gerando acidose metabólica com ânion gap aumentado. A taquipneia com expansibilidade aumentada corresponde à respiração de Kussmaul, uma tentativa de eliminar dióxido de carbono.
Segundo o Consenso ISPAD de Cetoacidose Diabética de 2022, o diagnóstico bioquímico exige a tríade: glicemia acima de 200 mg/dL, pH venoso abaixo de 7,30 ou bicarbonato abaixo de 18 mEq/L, e cetonemia com beta-hidroxibutirato de pelo menos 3 mmol/L ou cetonúria moderada a intensa. A alternativa B mostra pH 7,08, bicarbonato de 6 mEq/L e PCO2 de 17 mmHg, padrão de acidose metabólica grave com compensação respiratória apropriada. Pela fórmula de Winter, a PCO2 esperada é 1,5 vezes 6 mais 8, com variação de 2 mmHg, resultando em aproximadamente 17 mmHg.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A gasometria apresenta PCO2 e bicarbonato elevados, não o consumo intenso de bicarbonato com hipocapnia compensatória esperado na cetoacidose diabética.
B) Correta (gabarito). A gasometria demonstra acidemia grave por acidose metabólica, com bicarbonato de 6 mEq/L e compensação respiratória adequada, exatamente o distúrbio compatível com cetoacidose diabética. Glicemia e cetonas ainda devem ser medidas para documentar a tríade diagnóstica completa.
C) Incorreta. A radiografia mostra alteração pulmonar focal e não representa o exame metabólico que explica perda de peso, vômitos, Kussmaul e rebaixamento de consciência.
D) Incorreta. A tomografia mostra volumosa massa abdominal, achado que não corresponde ao processo metabólico agudo descrito e não explica a hiperventilação compensatória.