Recém-nascido, 36 horas de vida no alojamento conjunto, apresenta perda ponderal de 4% desde o nascimento e icterícia neonatal zona II de Kramer ao exame físico. Recebe seio materno em livre demanda. Checadas tipagens sanguíneas: - Mãe: A, Rh negativo e Coombs indireto negativo; - RN: B, Rh positivo e Coombs direto negativo. Realizada coleta de bilirrubina total e frações com 37 horas de vida devido à icterícia neonatal: - Bilirrubina total: 7 mg/dL - Bilirrubina indireta: 6,8 mg/dL - Bilirrubina direta: 0,2 mg/dL
A pegadinha é chamar toda incompatibilidade sanguínea de hemólise: tipagem diferente sem anticorpos e sem Coombs positivo não fecha doença hemolítica.
Icterícia fisiológica começa após 24 horas e é predominantemente indireta.
Baixa atividade da UGT1A1 e aumento da circulação entero-hepática elevam a bilirrubina neonatal.
Icterícia nas primeiras 24 horas é sempre patológica até prova em contrário.
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Contexto
A icterícia surgiu após as primeiras 24 horas, a bilirrubina é predominantemente indireta, o recém-nascido está em aleitamento materno, perdeu apenas 4% do peso e não há evidência laboratorial de hemólise. Esse conjunto é compatível com icterícia fisiológica neonatal. A Diretriz da American Academy of Pediatrics sobre hiperbilirrubinemia de 2022 orienta interpretar a bilirrubina conforme idade em horas, idade gestacional e fatores de risco para neurotoxicidade; 7 mg/dL com 37 horas em recém-nascido a termo está muito abaixo do limiar usual de fototerapia.
A fisiopatologia combina maior produção de bilirrubina pela elevada massa eritrocitária e menor vida média das hemácias neonatais com imaturidade da conjugação hepática. A atividade da enzima uridina difosfato glicuronosiltransferase 1A1 está reduzida nos primeiros dias, limitando a transformação da bilirrubina indireta em forma conjugada hidrossolúvel. A circulação entero-hepática também está aumentada no período neonatal, e não reduzida.
A incompatibilidade Rh existe na tipagem, mas a mãe tem pesquisa de anticorpos irregulares negativa e o recém-nascido apresenta Coombs direto negativo. A incompatibilidade ABO hemolítica ocorre principalmente quando a mãe é do grupo O e o recém-nascido é A ou B, pois anticorpos maternos IgG atravessam a placenta. Mãe A e recém-nascido B, sem Coombs positivo ou sinais de hemólise, não sustentam esse diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Icterícia indireta leve após 24 horas, sem hemólise e com perda ponderal fisiológica, corresponde à icterícia fisiológica causada em parte pela baixa atividade neonatal da glicuroniltransferase.
B) Incorreta. A circulação entero-hepática neonatal está aumentada, favorecendo reabsorção de bilirrubina desconjugada. Redução desse ciclo diminuiria, e não aumentaria, a bilirrubina.
C) Incorreta. A doença hemolítica ABO é mais típica em mãe O e recém-nascido A ou B. Neste caso, o Coombs direto é negativo e a bilirrubina é baixa, sem dado de anemia ou ascensão acelerada.
D) Incorreta. Doença hemolítica Rh exige anticorpos maternos contra hemácias fetais e costuma apresentar Coombs direto positivo. A pesquisa materna e o teste neonatal são negativos.