Homem, 55 anos de idade, após apresentar melena, foi submetido à endoscopia digestiva alta que mostrou varizes de esôfago com sinais de sangramento recente. Feito diagnóstico de cirrose por vírus C. O cálculo do escore de Child era de B8 e MELD-Na de 20. A tomografia de abdome demonstrou fígado com superfícies irregulares, diminuído de tamanho, recanalização da veia paraumbilical com nódulos de 3 cm no segmento VII e 2 cm no segmento VI, com realce na fase arterial e lavagem na fase tardia (wash-out), esplenomegalia, varizes perigástricas, periesplênicas e shunt esplenorrenal.
Pegadinha central: dois nódulos de até 3 cm ainda cabem em Milão; não confunda multiplicidade com contraindicação automática ao transplante.
Ressecção hepática combina melhor com fígado preservado e ausência de hipertensão portal relevante.
Varizes, esplenomegalia, circulação colateral e shunts são marcadores clínicos de hipertensão portal, mesmo sem valor de gradiente informado.
Transplante é a opção que remove o HCC e o campo cirrótico carcinogênico.
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Contexto
Os nódulos têm padrão radiológico típico de carcinoma hepatocelular em fígado cirrótico: hiperrealce na fase arterial seguido de lavagem nas fases tardias. Em paciente de risco, lesões com pelo menos 1 cm e esse comportamento dinâmico podem ser diagnosticadas sem biópsia, desde que o exame seja tecnicamente adequado.
O ponto decisivo é combinar carga tumoral e reserva hepática. A paciente tem dois nódulos, de 3 cm e 2 cm, portanto está dentro dos critérios de Milão. Ao mesmo tempo, Child-Pugh B8, MELD-Na 20, sangramento varicoso, esplenomegalia, recanalização paraumbilical e shunt esplenorrenal demonstram cirrose descompensada e hipertensão portal clinicamente significativa. A AASLD Practice Guidance de 2023 recomenda transplante como tratamento de escolha para HCC inicial em pacientes com descompensação ou hipertensão portal, porque substitui o fígado doente e remove o tumor.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O paciente tem HCC dentro dos critérios de Milão e cirrose com reserva comprometida e hipertensão portal; o transplante trata simultaneamente o tumor e a hepatopatia de base.
B) Incorreta. Hepatectomia regrada exige remanescente funcional adequado e é preferida em cirrose compensada, em geral Child-Pugh A e sem hipertensão portal clinicamente significativa. Neste caso, o risco de insuficiência hepática pós-operatória é elevado.
C) Incorreta. Uma ressecção não regrada pouparia parênquima, mas não corrige a descompensação nem a hipertensão portal e mantém risco de falência hepática e de novos tumores no fígado cirrótico.
D) Incorreta. Terapia sistêmica é reservada principalmente para doença avançada, não ressecável ou não transplantável. Não deve substituir uma opção potencialmente curativa em paciente dentro dos critérios de transplante.