Paciente, do sexo masculino, 52 anos de idade, tem Insuficiência Cardíaca (IC) com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) de 35% no início do acompanhamento, sem etiologia conhecida (após investigação inicial). Mantém-se em acompanhamento ambulatorial, com tratamento instituído desde a primeira visita médica. Atualmente, faz uso de furosemida 20 mg/dia, sacubitril/valsartana 200 mg 2 vezes por dia, carvedilol 25 mg 2 vezes ao dia, espironolactona 25 mg/dia e empagliflozina 10 mg/dia. Após 1 ano de acompanhamento, o paciente retorna relatando estado clínico compatível com classe funcional I pela New York Heart Association (NYHA). No exame físico, apresenta PA de 98x64 mmHg e FC de 52 bpm. Apresenta um ecocardiograma recente com FEVE = 54%. Tem exames de meses consecutivos de creatinina de 1,57 mg/dL (TFG de 53 mL/min) e potássio de 4,9 mEq/L.
Pegadinha: FEVE recuperada significa remissão sob tratamento, não autorização para suspender a terapia.
Hipotensão ou bradicardia assintomáticas não obrigam redução automática das doses.
Potássio próximo de 5 mEq/L exige monitorização, não suspensão imediata do antagonista mineralocorticoide.
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Contexto
O paciente tinha FEVE de 35% e passou a 54% após terapia completa, preenchendo definição de insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada: FEVE prévia igual ou inferior a 40%, elevação de pelo menos 10 pontos percentuais e medida subsequente acima de 40%. Isso representa remissão sob tratamento, não cura da cardiomiopatia.
A Diretriz AHA/ACC/HFSA de Insuficiência Cardíaca de 2022 recomenda manter a terapia modificadora de prognóstico em pacientes com FEVE melhorada, mesmo assintomáticos, devido ao risco de recaída após retirada. Sacubitril com valsartana, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 continuam indicados. Pressão de 98 por 64 mmHg e frequência de 52 bpm não exigem redução se não houver tontura, síncope, hipoperfusão ou bloqueio relevante. TFG de 53 mL/min e potássio de 4,9 mEq/L permitem espironolactona com monitorização próxima.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Reduzir ARNI e carvedilol apenas por números baixos, em paciente assintomático e perfundido, retira proteção prognóstica. Ajuste seria indicado se surgissem hipotensão sintomática, bradicardia sintomática ou disfunção orgânica atribuível ao tratamento.
B) Incorreta. Suspender a terapia aumenta o risco de nova queda da FEVE, sintomas e hospitalização. FEVE normalizada sob tratamento não prova resolução definitiva da doença.
C) Incorreta. Hidralazina com nitrato é alternativa em situações específicas, como intolerância a bloqueadores do sistema renina-angiotensina ou indicação adicional em determinados pacientes. Não substitui ARNI tolerado.
D) Correta (gabarito). O paciente está em classe funcional I, sem sinais de congestão ou efeitos adversos clínicos, com função renal e potássio ainda compatíveis com o esquema. Deve manter medicamentos e doses, com vigilância laboratorial.