Sopro e insuficiência cardíaca na criança
Paciente de 10 meses de idade, previamente hígido, é levado ao pronto atendimento com história de febre de até 39 °C há dois dias. Responsável refere que não está aceitando nenhum alimento sólido desde o início do quadro febril, apenas seio materno. Apresenta cerca de 4 diureses por dia. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, mantendo mucosas úmidas, sem alterações cardíaca, pulmonar e abdominal; otoscopia e oroscopia conforme imagens a seguir:
Após manejo adequado, o paciente ainda manteve febre por mais dois dias, com melhora após este período e sem recorrência. Nos dias subsequentes, evoluiu com inapetência, vômitos e hipoatividade, sintomas que foram piorando progressivamente. Foi levado ao pronto-socorro, novamente, após cerca de 10 dias do atendimento anterior. Na admissão, o paciente estava letárgico e pálido, sendo levado à sala de emergência. A seguir, encontra-se a descrição da avaliação sistematizada, os dados de monitorização e a imagem da ultrassonografia pulmonar, com o padrão observado em todos os campos pulmonares:
A: pérvia B: murmúrio vesicular presente, com estertores bilateralmente, FR 55 ipm, saturação 93%, tiragem subdiafragmática C: bulhas rítmicas, 2 tempos, normofonéticas, sem sopros, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, pulsos finos, fígado a 5 cm do rebordo costal direito D: abertura ocular e resposta verbal ao estímulo doloroso; localiza dor; glicemia capilar 75 mg/dL E: nada digno de nota, fontanela anterior normotensa
A pegadinha é expandir todo choque: choque com hepatomegalia e linhas B é cardiogênico até prova em contrário.
Miocardite pode começar com sintomas inespecíficos gastrointestinais após virose.
Congestão mais hipoperfusão pede inotrópico e cautela extrema com volume.
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Contexto
Após síndrome viral, o lactente evolui com inapetência, vômitos, hipoatividade, taquicardia de 184 bpm e hipotensão de 68 por 36 mmHg. O enchimento capilar de 6 segundos, os pulsos finos e a alteração do nível de consciência indicam choque. A hepatomegalia e os estertores, associados ao ultrassom pulmonar com múltiplas linhas B difusas, demonstram congestão sistêmica e edema intersticial pulmonar. O conjunto aponta para miocardite com choque cardiogênico.
Na miocardite, a inflamação reduz a contratilidade ventricular, diminuindo o débito cardíaco. A taquicardia é tentativa de compensação, enquanto o aumento das pressões de enchimento provoca hepatomegalia e edema pulmonar. A presença simultânea de hipoperfusão e congestão diferencia choque cardiogênico de choque hipovolêmico simples.
As Diretrizes AHA de Suporte Avançado de Vida em Pediatria de 2025 recomendam suporte vasoativo precoce no choque cardiogênico. Um inotrópico contínuo, como adrenalina em baixa dose ou outro agente escolhido conforme o perfil hemodinâmico, melhora contratilidade e perfusão. Bolus de cristaloide deve ser evitado ou, se houver dúvida sobre pré-carga, administrado em pequenas alíquotas de 5 a 10 mL por kg com reavaliação imediata, porque pode agravar o edema pulmonar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cefalosporina de terceira geração pode ser iniciada se sepse não puder ser excluída, mas não corrige a falência de bomba e não é a intervenção que estabiliza inicialmente o choque cardiogênico.
B) Incorreta. Expansão volêmica ampla diante de hepatomegalia, estertores e linhas B difusas aumenta as pressões de enchimento e pode piorar rapidamente o edema pulmonar.
C) Incorreta. Ventilação não invasiva pode reduzir o trabalho respiratório, mas não restaura o débito cardíaco. Além disso, pressão positiva pode reduzir o retorno venoso em paciente hipotenso e exige cautela.
D) Correta (gabarito). O inotrópico em infusão contínua trata a falência contrátil e melhora débito cardíaco e perfusão, sendo a medida central para estabilizar o choque cardiogênico.