Púrpuras e sangramento na criança
Paciente de 6 anos de idade, previamente hígida, refere aparecimento de “manchas vermelhas” em membros inferiores há cerca de 4 dias, sendo levada ao pronto atendimento. Exame físico dentro da normalidade, exceto pela presença de petéquias em membros inferiores. Nega outros sintomas. Coletados exames laboratoriais com os resultados apresentados na imagem a seguir:
A pegadinha é tratar o número: na trombocitopenia imune pediátrica, a conduta é guiada pelo sangramento.
Petéquias isoladas e lâmina normal permitem observação, mesmo com plaquetas abaixo de 50 mil.
Anemia, blastos, hepatoesplenomegalia ou dor óssea exigem reconsiderar o diagnóstico de trombocitopenia imune.
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Contexto
A criança apresenta petéquias isoladas, está clinicamente bem e tem trombocitopenia de 33 mil por microlitro, com hemoglobina e leucograma preservados e lâmina sem alterações. Esse padrão é típico de trombocitopenia imune primária, diagnóstico de exclusão caracterizado por plaquetas abaixo de 100 mil por microlitro sem outra citopenia ou alteração morfológica que sugira doença medular.
A gravidade da trombocitopenia imune é definida pelo sangramento, não apenas pela contagem plaquetária. A Diretriz ASH de 2019 recomenda observação para crianças recém-diagnosticadas com sangramento ausente ou limitado à pele, mesmo com plaquetas muito baixas, desde que haja acompanhamento confiável. A reavaliação hematológica deve ocorrer em 24 a 72 horas.
Devem ser orientados evitar ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, injeções intramusculares e atividades com risco de trauma craniano. Sangramento de mucosa persistente, hematêmese, melena, hematúria, cefaleia intensa, vômitos ou alteração neurológica exigem retorno imediato.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Transfusão de plaquetas é reservada para hemorragia grave ou com risco de vida e deve ser associada a tratamento imunomodulador, porque as plaquetas transfundidas também podem ser rapidamente destruídas.
B) Incorreta. Corticoide pode ser usado quando há sangramento mucoso relevante ou impacto importante na qualidade de vida, mas deve ser prescrito em curso curto. Tratamento por um a três meses aumenta toxicidade e não é indicado para petéquias isoladas.
C) Correta (gabarito). A criança tem apenas manifestação cutânea, está estável e apresenta trombocitopenia isolada, permitindo conduta expectante com orientação e seguimento em 24 a 72 horas.
D) Incorreta. Ácido tranexâmico é adjuvante para sangramento mucoso ativo em situações selecionadas. Não há indicação de uso profilático rotineiro até a recuperação da contagem.