AVC isquêmico e hemorrágico
Mulher, 46 anos de idade, procura o pronto-socorro porque começou a ter cefaleia e náuseas quando estava no trabalho. Ela nega comorbidades ou uso de medicamentos. Refere cefaleia fronto-temporal, bilateral, de forte intensidade, iniciada há 1 hora, associada a náuseas e um episódio de vômito. Ao ser indagada, descreve que a cefaleia alcançou o pico de dor em, no máximo, 2 minutos. Exame clínico: PA de 158x94 mmHg, FC de 105 bpm, FR de 18 ipm, saturação de oxigênio de 98%, temperatura axilar de 36,8°C, sem anormalidades no exame neurológico ou nos demais sistemas. Inicialmente, foi realizada uma tomografia de crânio sem contraste, exibida na imagem a seguir:
Em seguida, uma angiotomografia de crânio identificou uma lesão sacular.
Pegadinha: nimodipino melhora desfecho por reduzir isquemia tardia; ele não trata nem exclui o aneurisma.
Cefaleia com pico em menos de um minuto ou poucos minutos deve ser investigada como hemorragia subaracnoidea.
O aneurisma deve ser ocluído precocemente, em paralelo ao nimodipino e aos cuidados neurointensivos.
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Contexto
Cefaleia que alcança intensidade máxima em até dois minutos é uma cefaleia em trovoada. A tomografia sem contraste mostra hiperdensidade nos espaços subaracnoideos, especialmente na fissura silviana e cisternas, compatível com hemorragia subaracnoidea. A angiotomografia identificou aneurisma sacular, definindo hemorragia subaracnoidea aneurismática.
A Diretriz AHA/ASA de Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática de 2023 recomenda nimodipino enteral precoce para reduzir isquemia cerebral tardia e melhorar o desfecho funcional. O esquema clássico é 60 mg a cada 4 horas por 21 dias, com ajuste se ocorrer hipotensão. O medicamento não exclui a necessidade de oclusão precoce do aneurisma por tratamento endovascular ou clipagem e de monitorização neurointensiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Atenolol pode reduzir frequência e pressão, mas não previne a isquemia cerebral tardia característica da hemorragia subaracnoidea aneurismática.
B) Incorreta. Clonidina reduz pressão arterial, porém não possui benefício específico sobre o desfecho neurológico pós-hemorragia subaracnoidea. Queda excessiva da pressão ainda pode comprometer perfusão cerebral.
C) Incorreta. Captopril não atua no mecanismo da isquemia cerebral tardia e não é a intervenção farmacológica prioritária após esse diagnóstico.
D) Correta (gabarito). Nimodipino deve ser iniciado precocemente porque reduz a incidência e o impacto da isquemia cerebral tardia, principal complicação neurológica evitável nos dias seguintes ao sangramento.