Valvopatias
Primigesta, 18 anos de idade, comparece ao pré-natal com 33 semanas de gravidez. Refere falta de ar para a rotina domiciliar, sente-se cansada o tempo todo. Ultimamente, com mais dificuldade para dormir. Boa movimentação fetal, mas tem contrações dolorosas há 3 horas. Ao exame físico, apresentou-se descorada 1+/4+, FR de 18 ipm, FC de 118 bpm, saturação de O2 de 94%, PA de 130x90 mmHg. Sopro diastólico mitral 3+/6+ com reforço pré-sistólico, sopro sistólico aórtico 2+/6+ sem irradiações. Ausculta pulmonar com estertores e sibilos esparsos. Edema membros inferiores 2+/4+. Abdome gravídico, AU 30 cm, BCF+, dinâmica 3 contrações fracas em 10 minutos. Colo médio posterior, 4 cm de dilatação, bolsa íntegra, cefálico. Após a conduta inicial e estabilização, a paciente apresenta a cardiotocografia a seguir:
A pegadinha é indicar cesariana apenas porque a gestante é cardiopata: estabilizada e sem indicação obstétrica, a via vaginal costuma ser preferida.
Peridural em estenose mitral deve ser lenta, fracionada e acompanhada de monitorização hemodinâmica.
Dor e taquicardia aumentam a pressão atrial esquerda e favorecem edema pulmonar.
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Contexto
Após o controle da congestão, a gestante permanece em trabalho de parto. A cardiotocografia mostra linha de base em torno de 140 bpm, variabilidade presente e desacelerações sem bradicardia sustentada ou perda de variabilidade. O traçado não fornece indicação isolada de cesariana imediata. Em cardiopatia, o objetivo intraparto é reduzir taquicardia, dor e oscilações hemodinâmicas.
A analgesia peridural diminui a descarga de catecolaminas provocada pela dor, reduz frequência cardíaca e consumo de oxigênio e evita aumentos abruptos do débito cardíaco. Na estenose mitral, deve ser instalada de forma fracionada e titulada, com monitorização rigorosa, porque bloqueio simpático súbito pode causar hipotensão. Também se deve evitar expansão volêmica liberal, que pode recriar congestão pulmonar.
A Diretriz ESC de doença cardiovascular e gravidez de 2025 prefere parto vaginal na maioria das mulheres com estenose mitral estabilizada, reservando cesariana para estenose grave com insuficiência cardíaca refratária ou indicação obstétrica. Analgesia neuraxial bem conduzida integra essa estratégia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A peridural titulada reduz dor e resposta adrenérgica, controlando a taquicardia e a sobrecarga cardiovascular durante o trabalho de parto.
B) Incorreta. Atosibano é tocolítico. A paciente já apresenta trabalho de parto estabelecido e cardiopatia recentemente descompensada; a prioridade após estabilização é condução segura do parto, não prolongamento rotineiro da gestação.
C) Incorreta. A estenose mitral, por si só, não obriga cesariana. O traçado conserva variabilidade e não apresenta padrão que determine interrupção cirúrgica imediata.
D) Incorreta. Apenas observar mantém dor, catecolaminas e taquicardia, fatores que elevam o gradiente mitral e podem precipitar nova congestão.