Mulher, 52 anos de idade, apresentou lesão cutânea hipercrômica em antebraço direito. Foi realizada biópsia excisional da lesão, com o seguinte anatomopatológico:
• Melanoma cutâneo invasivo;
• Tipo histológico: extensivo superficial;
• Nível IV de Clark;
• Breslow: 4,1 mm;
• Ulceração: presente;
• Índice mitótico: 3/mm2;
• Invasão perineural: presente;
• Margens cirúrgicas radiais: comprometidas;
• Margens cirúrgicas profundas: livres.
Pegadinha: margem comprometida muda a conduta local, mas não é o principal determinante biológico do prognóstico.
Breslow mede profundidade em milímetros; Clark perdeu protagonismo no estadiamento atual.
Mais de 4 mm com ulceração corresponde a T4b.
Ulceração piora prognóstico dentro de qualquer faixa de espessura.
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Contexto
O estadiamento do tumor primário no melanoma cutâneo é determinado principalmente pela espessura de Breslow e pela ulceração. Breslow mede, em milímetros, a profundidade vertical desde a camada granulosa ou base da ulceração até a célula tumoral mais profunda. Quanto maior a espessura, maior o risco de metástase linfonodal e à distância.
Na classificação AJCC, 8ª edição, espessura acima de 4 mm corresponde a categoria T4. A presença de ulceração acrescenta a subclassificação b, de modo que uma lesão de 4,1 mm ulcerada é T4b. A ulceração representa crescimento biologicamente agressivo e piora a sobrevida dentro da mesma espessura.
Índice mitótico e invasão perineural têm valor prognóstico e devem ser informados, mas não superam Breslow e ulceração na definição do T. Margem radial comprometida determina necessidade de ampliação cirúrgica e controle local, porém é consequência da excisão inicial inadequada, não característica biológica central do tumor.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Índice mitótico acrescenta informação prognóstica, mas o subtipo extensivo superficial tem menor impacto que profundidade e ulceração.
B) Incorreta. Invasão perineural associa-se a maior risco local, porém não compõe os principais critérios de categoria T do melanoma cutâneo.
C) Incorreta. Breslow é um dos principais fatores, mas margem radial positiva orienta nova excisão e não substitui a ulceração como marcador prognóstico tumoral.
D) Correta (gabarito). Breslow de 4,1 mm e ulceração definem T4b e são os fatores anatomopatológicos de maior peso prognóstico entre os apresentados.