Paciente, do sexo feminino, 71 anos de idade, tem hipertensão arterial sistêmica e transtorno de ansiedade. Em uso de amlodipino 5 mg ao dia, enalapril 20 mg duas vezes ao dia, sertralina 50 mg uma vez ao dia e clonazepam 0,5 mg uma vez ao dia. Foi levada ao pronto socorro por queixa de náusea e fadiga há 1 mês. Ao exame físico, apresentou-se corada, hidratada, afebril, colaborativa; ausculta cardíaca sem alterações, ausência de turgência jugular a 45° ou refluxo hepatojugular; murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios; abdome globoso e extremidades sem edema, com perfusão adequada.
Pegadinha: solução salina isotônica pode piorar SIADH; ela não é tratamento universal da hiponatremia.
Hiponatremia hipotônica euvolêmica mais sódio urinário elevado sugere SIADH.
Idoso que inicia ou usa ISRS e desenvolve hiponatremia deve ter o medicamento revisto.
Corrigir rápido demais pode causar desmielinização osmótica.
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Contexto
O sódio de 126 mEq/L com osmolalidade sérica de 255 mOsm/kg confirma hiponatremia hipotônica. O exame não mostra edema nem sinais de depleção de volume, e o sódio urinário de 60 mEq/L demonstra que o rim não está retendo sódio como ocorreria na hipovolemia. O conjunto é compatível com síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético, desde que se excluam hipotireoidismo, insuficiência adrenal, insuficiência renal avançada e uso de diuréticos.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina são causa frequente de SIADH, sobretudo em pessoas idosas. A conduta inicial na forma crônica, sem convulsão, coma ou alteração neurológica grave, é retirar o agente causal e restringir líquidos conforme o caso. A correção deve ser lenta, em geral não ultrapassando 8 mEq/L em 24 horas em pacientes com risco de desmielinização osmótica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Salina hipertônica a 3% é reservada a hiponatremia com sintomas neurológicos graves ou deterioração aguda, como convulsão, coma ou encefalopatia importante. Náusea e fadiga crônicas não justificam correção agressiva.
B) Incorreta. Na SIADH, o rim elimina o sódio da solução isotônica enquanto retém parte da água, fenômeno que pode não corrigir e até piorar a hiponatremia. Salina a 0,9% é apropriada para hiponatremia hipovolêmica.
C) Incorreta. Clonazepam não é causa clássica desse padrão bioquímico. Sua suspensão pode ser indicada por outros motivos em idosos, mas não resolve o mecanismo mais provável.
D) Correta (gabarito). Sertralina é o fármaco mais associado ao quadro e deve ser suspensa. A paciente precisa de controle seriado do sódio e investigação complementar das causas de euvolemia hipotônica.