Homem, 67 anos de idade, apresentou melena em grande quantidade há 1 hora. Tem antecedente de troca de valva mitral e faz uso contínuo de varfarina.
Pegadinha central: em sangramento grave por varfarina, vitamina K sozinha é lenta; pense em complexo protrombínico mais vitamina K IV.
O INR de 5,1 confirma anticoagulação excessiva, mas a indicação de reversão é determinada sobretudo pela gravidade do sangramento.
Prótese valvar aumenta o cuidado na retomada da anticoagulação, não muda a necessidade de controlar imediatamente uma hemorragia ameaçadora à vida.
Plasma é alternativa quando o complexo protrombínico não está disponível, com maior volume e correção menos previsível.
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Contexto
Trata-se de hemorragia maior associada à varfarina: melena volumosa recente, hemoglobina de 6,3 g/dL e INR de 5,1. A reversão precisa ocorrer em minutos, antes do procedimento hemostático, e não apenas ao longo de várias horas. O complexo protrombínico de quatro fatores repõe rapidamente os fatores II, VII, IX e X, normaliza o INR com baixo volume de infusão e é preferido ao plasma quando disponível.
Na prática, o complexo protrombínico deve ser associado à vitamina K intravenosa. O concentrado fornece efeito imediato, porém transitório; a vitamina K permite que o fígado volte a sintetizar fatores funcionantes e sustenta a correção. Como a alternativa A oferece vitamina K isoladamente, ela não atende à urgência. A presença de prótese mitral aumenta o risco trombótico futuro, mas não impede a reversão diante de sangramento ameaçador à vida; a reintrodução da anticoagulação será individualizada após controle hemostático.
Plaquetas de 135.000/mm3 não justificam transfusão de plaquetas. Fibrinogênio só seria reposto se houvesse hipofibrinogenemia documentada ou contexto de consumo maciço, informação ausente no caso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Vitamina K deve ser administrada como parte da reversão, mas isoladamente demora horas para produzir fatores novos e não oferece correção imediata suficiente para uma hemorragia grave.
B) Incorreta. Não há dado de fibrinogênio baixo nem quadro típico de coagulopatia de consumo; o defeito central é a deficiência dos fatores dependentes de vitamina K causada pela varfarina.
C) Incorreta. A contagem de 135.000 plaquetas/mm3 é adequada para endoscopia hemostática e não há indicação de aférese de plaquetas.
D) Correta (gabarito). O complexo protrombínico de quatro fatores é a medida que reverte a anticoagulação com rapidez compatível com a gravidade do sangramento, devendo ser acompanhado de vitamina K intravenosa.