Mulher, 26 anos de idade, queixa-se de ciclos menstruais com intervalos longos, além de hirsutismo e acne. Apresenta níveis séricos elevados de testosterona e de 17-hidroxiprogesterona.
A pegadinha é rotular todo hiperandrogenismo como SOP: 17-hidroxiprogesterona elevada aponta para origem adrenal.
Na forma não clássica, o glicocorticoide é indicado quando há sintomas relevantes ou objetivo reprodutivo, não automaticamente em toda paciente.
Tratamento etiológico reduz ACTH; antiandrogênio e contraceptivo atuam principalmente nos sintomas.
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Contexto
Hirsutismo, acne e ciclos longos sugerem hiperandrogenismo, mas a elevação de 17-hidroxiprogesterona desloca o raciocínio da síndrome dos ovários policísticos para hiperplasia adrenal congênita não clássica, geralmente por deficiência parcial da 21-hidroxilase. A menor conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol reduz a síntese de cortisol, aumenta o ACTH e desvia precursores para a produção de androgênios adrenais.
O diagnóstico deve ser confirmado com 17-hidroxiprogesterona matinal na fase folicular e, quando o resultado basal for intermediário, teste de estímulo com ACTH. A diretriz da Endocrine Society de 2018 não recomenda glicocorticoide para toda pessoa assintomática com forma não clássica, mas admite tratamento em mulheres com hiperandrogenismo clinicamente relevante, irregularidade menstrual ou infertilidade.
A prednisolona fornece retroalimentação negativa sobre hipotálamo e hipófise, reduz o ACTH e, portanto, diminui a produção adrenal de androgênios. Essa é a única alternativa que trata o mecanismo etiológico. A dose deve ser a menor capaz de controlar manifestações, porque excesso de glicocorticoide causa ganho de peso, perda óssea e alterações metabólicas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Metformina reduz resistência insulínica e pode ser útil na síndrome dos ovários policísticos, mas não corrige a deficiência enzimática adrenal nem reduz diretamente o estímulo por ACTH.
B) Correta (gabarito). A prednisolona suprime o ACTH e reduz a produção excessiva de androgênios adrenais, tratando a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita não clássica sintomática.
C) Incorreta. Espironolactona bloqueia o receptor androgênico e melhora manifestações periféricas, mas não reduz a produção adrenal de precursores. É tratamento sintomático, não etiológico.
D) Incorreta. O contraceptivo combinado pode regular ciclos e reduzir testosterona livre, porém não corrige o excesso de ACTH decorrente da deficiência de 21-hidroxilase.