Primigesta, 18 anos de idade, comparece ao pré-natal com 33 semanas de gravidez. Refere falta de ar para a rotina domiciliar, sente-se cansada o tempo todo. Ultimamente, com mais dificuldade para dormir. Boa movimentação fetal, mas tem contrações dolorosas há 3 horas. Ao exame físico, apresentou-se descorada 1+/4+, FR de 18 ipm, FC de 118 bpm, saturação de O2 de 94%, PA de 130x90 mmHg. Sopro diastólico mitral 3+/6+ com reforço pré-sistólico, sopro sistólico aórtico 2+/6+ sem irradiações. Ausculta pulmonar com estertores e sibilos esparsos. Edema membros inferiores 2+/4+. Abdome gravídico, AU 30 cm, BCF+, dinâmica 3 contrações fracas em 10 minutos. Colo médio posterior, 4 cm de dilatação, bolsa íntegra, cefálico.
A pegadinha é tratar primeiro as contrações: cardiopatia com congestão pulmonar exige estabilização materna imediata.
Estenose mitral piora com taquicardia porque o enchimento ocorre durante a diástole.
Beta-agonista tocolítico pode precipitar edema pulmonar em cardiopatas.
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Contexto
O sopro diastólico mitral com reforço pré-sistólico caracteriza estenose mitral. Dispneia para atividades habituais, ortopneia, frequência cardíaca de 118 bpm, saturação de 94%, estertores e edema indicam congestão pulmonar e insuficiência cardíaca. Na estenose mitral, o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco da gestação eleva o gradiente transvalvar e a pressão do átrio esquerdo, transmitindo pressão ao leito pulmonar.
A taquicardia agrava o quadro porque encurta a diástole, reduz o tempo de esvaziamento do átrio esquerdo e aumenta a pressão pulmonar. A Diretriz ESC de doença cardiovascular e gravidez de 2025 recomenda diuréticos para sobrecarga de volume relacionada à insuficiência cardíaca, com monitorização para evitar redução excessiva da perfusão placentária. Entre as opções, a furosemida é a medida imediata que reduz a pressão de enchimento e a congestão.
A paciente também está em trabalho de parto prematuro com 4 cm, mas a prioridade inicial é estabilizar a condição materna. Tocolítico beta-adrenérgico pode precipitar taquicardia e edema pulmonar e não deve ser usado nessa cardiopatia descompensada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Terbutalina aumenta frequência cardíaca, consumo miocárdico de oxigênio e risco de edema pulmonar. É especialmente inadequada em gestante taquicárdica com estenose mitral e congestão.
B) Incorreta. Pressão de 130 por 90 mmHg não representa hipertensão grave, e metildopa tem início lento. Ela não trata a congestão pulmonar que ameaça a paciente naquele momento.
C) Correta (gabarito). A furosemida reduz a sobrecarga volêmica e a pressão capilar pulmonar, tratando a manifestação imediata da estenose mitral descompensada.
D) Incorreta. Sulfato de magnésio é indicado para prevenção ou tratamento de convulsões na pré-eclâmpsia e para neuroproteção fetal em situações selecionadas de parto prematuro iminente. Não corrige congestão por estenose mitral.