Homem, 63 anos de idade, foi admitido no Serviço de Emergência com dor na região inguinal à direita e com abaulamento local há 8 horas, acompanhados de distensão abdominal e dois episódios de vômitos. Tem antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de oxigênio domiciliar. Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral e desidratado, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome distendido, sem dor à palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal; região inguinal direita com abaulamento local endurecido de 4 cm, sem hiperemia e doloroso à palpação.
Pegadinha: ausência de hiperemia não exclui estrangulamento.
Hérnia dolorosa, irredutível e com obstrução exige cirurgia urgente.
Sem peritonite ou necessidade de exploração ampla, a via inguinal pode resolver o caso.
Taxis só deve ser cogitada quando não há qualquer suspeita de estrangulamento.
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Contexto
O abaulamento inguinal doloroso, endurecido e irredutível, associado a distensão, vômitos e interrupção do trânsito, caracteriza hérnia encarcerada com obstrução intestinal. A ausência de hiperemia, peritonite, leucocitose ou choque reduz, mas não exclui, estrangulamento. Oito horas de dor e obstrução tornam necessária exploração cirúrgica urgente.
A via inguinal aberta permite acessar o saco, liberar o anel, avaliar viabilidade da alça e reparar o defeito. Se houver necrose limitada, a ressecção pode ser realizada pelo próprio acesso ou ampliada. Laparotomia mediana é reservada a peritonite, distensão que impeça abordagem segura, isquemia extensa ou necessidade de exploração ampla. A DPOC com oxigênio domiciliar ainda favorece evitar pneumoperitônio prolongado quando existe opção aberta adequada.
Diretrizes contemporâneas admitem abordagem laparoscópica em centros experientes e pacientes selecionados, mas ela não é obrigatoriamente superior. A resposta da banca privilegia a via inguinal pela apresentação localizada, ausência de peritonite e elevado risco respiratório.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparoscopia pode ser usada por equipe experiente, mas exige anestesia geral e pneumoperitônio, menos atraentes em DPOC grave, e não é a via preferida pela questão.
B) Correta (gabarito). Inguinotomia oferece acesso direto e urgente ao conteúdo encarcerado, permite avaliar a alça e tratar a hérnia sem laparotomia ampla.
C) Incorreta. Laparotomia mediana seria indicada diante de peritonite, necrose extensa, contaminação ou impossibilidade de resolver pelo acesso local. O abdome não apresenta irritação peritoneal.
D) Incorreta. Redução manual é inadequada quando há dor importante, endurecimento e obstrução prolongada, pois pode reduzir uma alça isquêmica para o abdome e atrasar diagnóstico de necrose.