Fraturas: princípios gerais
Homem, 42 anos de idade, teve queda de escada há 1 dia. Inicialmente, foi atendido na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e realizada a imobilização provisória. Após 24 horas, foi transferido para Serviço de Ortopedia. Ao exame físico do tornozelo e pé, apresentava dor e edema, conforme imagem a seguir:
Na sequência foi realizada radiografia, que apresentou a seguinte imagem:
Pegadinha: no pilão tibial com edema e flictenas, a placa pode ser o tratamento definitivo, mas o tratamento imediato é redução com fixador externo.
Fratura intra-articular distal da tíbia após carga axial, com cominuição e incongruência, caracteriza fratura do pilão tibial.
Planejamento clássico: reduzir e estabilizar, aguardar recuperação da pele, obter tomografia para mapear os fragmentos e então realizar a fixação definitiva.
Flictena hemorrágica é marcador de lesão profunda da pele e contraindica incisão eletiva sobre a área até recuperação adequada.
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Contexto
As imagens mostram uma fratura cominutiva e desviada do pilão tibial, com extensão intra-articular e incongruência da superfície distal da tíbia, associada a grave comprometimento do envelope de partes moles. Na fotografia há edema importante, flictenas hemorrágicas e pele ameaçada ao redor do tornozelo. A queda produz carga axial do tálus contra a tíbia distal, fragmentando a metáfise e a superfície articular.
Nessa lesão, o osso define o que deverá ser reconstruído, mas a pele define quando a reconstrução definitiva pode ser feita. Incisões e placas colocadas através de pele muito edemaciada ou com flictenas aumentam o risco de necrose cutânea, deiscência e infecção profunda. O AO Surgery Reference recomenda tratamento em etapas para a maioria das fraturas de pilão de alta energia com partes moles desfavoráveis.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma bota gessada não oferece estabilidade suficiente para manter reduzida uma fratura cominutiva, muito desviada e intra-articular. Tratamento gessado pode ser considerado em fraturas estáveis, pouco desviadas e com superfície articular congruente, cenário diferente do apresentado. Além disso, um gesso circunferencial sobre edema e flictenas exige cautela pelo risco de compressão da pele e comprometimento neurovascular.
B) Correta (gabarito). A melhor conduta imediata é redução e fixação externa transarticular. O fixador funciona como primeira etapa do tratamento, reduz a deformidade, protege partes moles, mantém comprimento e alinhamento e permite acesso à pele enquanto se aguarda condição segura para a osteossíntese definitiva.
C) Incorreta. Placas e parafusos provavelmente serão necessários para a reconstrução articular definitiva, mas não devem ser implantados agora através de um envelope cutâneo tão comprometido. A pegadinha é confundir o tratamento definitivo da fratura com a melhor conduta neste momento.
D) Incorreta. A haste intramedular pode ser útil em determinados traços extra-articulares da tíbia distal, mas não permite a reconstrução anatômica adequada de uma superfície articular cominutiva e incongruente do pilão tibial.