Homem, 78 anos de idade, arquiteto aposentado (16 anos de escolaridade), casado, comparece à consulta ambulatorial acompanhado da sua filha e sua esposa. A filha relata que ele apresenta episódios de confusão mental há 1 ano. Ele acorda bem, porém, ao longo da tarde fica “aéreo” e desorientado. Às vezes, diz que vê crianças correndo pela casa. Embora frequentes, estes episódios não ocorrem todos os dias. A esposa também se queixa de que o paciente tem sono agitado com gritos e movimentações intensas, já tendo a machucado numa ocasião. Ao exame clínico geral, tem sinais vitais normais e não se detectam anormalidades. Ao exame neurológico, houve um desempenho de 24 pontos do mini exame do estado mental (perdeu 1 ponto na orientação temporal, 3 na subtração em série, 1 em evocação, 1 na cópia dos pentágonos), bradicinesia e marcha em pequenos passos. Exames laboratoriais foram normais e a ressonância magnética do crânio mostrou atrofia cortical difusa, sem outras alterações.
Pegadinha: alucinação não significa iniciar antipsicótico automaticamente; corpos de Lewy têm hipersensibilidade a neurolépticos.
Flutuação, alucinação visual, parkinsonismo e transtorno do sono REM formam a assinatura da doença.
Regra de um ano: demência antes ou até um ano do parkinsonismo favorece corpos de Lewy.
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Contexto
O caso reúne os quatro achados clínicos centrais da demência com corpos de Lewy: flutuações cognitivas, alucinações visuais recorrentes e bem formadas, transtorno comportamental do sono REM e parkinsonismo espontâneo. A cognição oscila ao longo do dia, as crianças vistas pela casa representam alucinações estruturadas, os gritos e movimentos durante o sono sugerem perda da atonia do REM, e a bradicinesia com passos curtos confirma síndrome parkinsoniana.
O Quarto Consenso do DLB Consortium de 2017 reconhece esse conjunto como altamente característico. Inibidores da acetilcolinesterase, como rivastigmina ou donepezila, melhoram cognição, atenção, flutuações e por vezes alucinações. Antipsicóticos devem ser evitados sempre que possível porque pacientes com corpos de Lewy podem apresentar sensibilidade grave, com rigidez, sedação, disautonomia e síndrome neuroléptica maligna.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Depressão psicótica não explica parkinsonismo espontâneo, flutuações marcadas e transtorno comportamental do sono REM. Olanzapina ainda pode agravar sintomas motores e provocar reação de sensibilidade.
B) Incorreta. Levodopa pode ser usada se o parkinsonismo causar incapacidade, mas não é a melhor intervenção inicial para a síndrome cognitiva. Quando demência surge antes ou até um ano do parkinsonismo, classifica-se como demência com corpos de Lewy, não demência da doença de Parkinson.
C) Incorreta. Demência frontotemporal costuma começar com desinibição, apatia, perda de empatia, compulsões ou alteração de linguagem. Alucinações visuais, REM e parkinsonismo formam outro padrão.
D) Correta (gabarito). O diagnóstico é demência com corpos de Lewy, e rivastigmina é tratamento inicial apropriado para os sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos.