Mulher, 32 anos de idade, natural e procedente de São Paulo, procura o serviço de emergência com queixa de adinamia há 7 dias e sangramento vaginal abundante há 2 dias. Nega comorbidades, tabagismo, etilismo, uso de medicamentos ou suplementos. Ao exame físico, apresenta FC de 100 bpm, PA de 100x50 mmHg, temperatura axilar de 38 °C; bom estado geral, descorada 2+/4+, anictérica, tem petéquias na mucosa jugal e nos membros inferiores; sem adenomegalias ou outros achados.
Pegadinha: leucemia aguda não exige leucocitose nem blastos no sangue periférico.
Febre com neutrófilos abaixo de 500/mm3 exige antibiótico antipseudomonas intravenoso imediato.
Pancitopenia com reticulócitos baixos localiza o problema na produção medular.
Sangramento ativo com plaquetas de 8.000/mm3 é indicação inequívoca de transfusão de plaquetas.
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Contexto
A paciente apresenta pancitopenia grave: hemoglobina de 6,2 g/dL, neutrófilos de 440/mm3 e plaquetas de 8.000/mm3. Os reticulócitos de 23.000/mm3 são inadequadamente baixos para o grau de anemia, indicando falha de produção medular. Febre de 38 °C com neutrófilos abaixo de 500/mm3 define neutropenia febril de alto risco, e o sangramento vaginal abundante associado à plaquetopenia extrema exige intervenção imediata.
Leucemia aguda deve ser considerada mesmo sem blastos descritos no sangue periférico, pois pode haver apresentação aleucêmica. A confirmação requer aspirado e biópsia de medula óssea, imunofenotipagem por citometria de fluxo, citogenética e testes moleculares. Antes do diagnóstico definitivo, as prioridades são antibioticoterapia antipseudomonas intravenosa na primeira hora, suporte transfusional, controle do sangramento uterino e investigação medular. Plaquetas devem ser transfundidas porque há sangramento ativo e contagem de 8.000/mm3; concentrado de hemácias também está indicado pela anemia grave.
A presença de esferócitos não demonstra hemólise como mecanismo principal. A contagem reticulocitária baixa e a redução simultânea das três séries apontam para medula óssea. Também devem ser colhidos coagulograma, fibrinogênio, dímero D, LDH, ácido úrico, eletrólitos e função renal. Se a morfologia levantar suspeita de leucemia promielocítica aguda, o ácido trans-retinoico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação molecular, devido ao risco de coagulopatia fatal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Púrpura trombocitopênica trombótica produz anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, plaquetopenia e lesão orgânica, mas não costuma causar neutropenia grave e pancitopenia hipoproliferativa. Plasmaférese seria urgente se houvesse forte suspeita de PTT, o que não é o padrão descrito.
B) Incorreta. Aplasia medular é diagnóstico diferencial real de pancitopenia com reticulocitopenia, porém a alternativa determina imunossupressão imediatamente após a biópsia, antes da exclusão de leucemia e outras causas. Além disso, não contempla antibioticoterapia urgente para a neutropenia febril nem o controle específico do sangramento uterino.
C) Correta (gabarito). Leucemia aguda pode causar falência medular com anemia, infecção e sangramento, mesmo sem leucocitose ou blastos circulantes. A condução correta é estabilizar com antibiótico, hemocomponentes e bloqueio hormonal, enquanto se realiza estudo medular completo.
D) Incorreta. Tuberculose pode infiltrar a medula, mas costuma produzir quadro constitucional ou disseminado mais arrastado. Não é a hipótese prioritária diante de citopenias abruptamente graves, sangramento e neutropenia febril, e terapia RIPE não deve ser iniciada sem sustentação diagnóstica.