Paciente, 6 anos de idade, com antecedente de síndrome nefrótica corticodependente, iniciou quadro de urina espumosa, edema periorbital e escrotal, lipotimia e derrame pleural após episódio de resfriado comum. Foi indicada a internação para controle da descompensação e indicada infusão de albumina. Evoluiu após 48 horas de internação com queixa de dor abdominal intensa, pior à palpação, com descompressão brusca positiva.
A pegadinha é escolher hipercoagulabilidade para toda dor abdominal: ascite com peritonismo na síndrome nefrótica sugere peritonite pneumocócica.
Perda de IgG e complemento reduz opsonização e favorece infecção por bactérias encapsuladas.
Perda de antitrombina III e proteínas C e S explica trombose, uma complicação diferente.
Suspeita de peritonite exige antibiótico endovenoso imediato e avaliação do líquido ascítico.
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Contexto
A recaída da síndrome nefrótica produz proteinúria maciça, albumina de 1,5 g/dL e edema com ascite e derrame pleural. A dor abdominal intensa com descompressão brusca positiva indica peritonite bacteriana espontânea, uma das infecções graves mais características da síndrome nefrótica infantil. O pneumococo é o agente clássico, embora bactérias gram-negativas também possam estar envolvidas.
As Recomendações IPNA para síndrome nefrótica cortico-sensível, publicadas em 2023, explicam que a perda urinária de IgG e de componentes do complemento reduz a opsonização e a defesa contra bactérias encapsuladas. A ascite fornece meio para proliferação bacteriana, e o uso de corticoide ou outros imunossupressores amplia o risco. Na suspeita, deve-se iniciar rapidamente antibiótico endovenoso com cobertura para Streptococcus pneumoniae e considerar paracentese diagnóstica.
A síndrome nefrótica também causa hipercoagulabilidade pela perda urinária de antitrombina III e proteínas C e S, mas esse mecanismo explica trombose venosa, embolia pulmonar ou trombose de veia renal, não a peritonite apresentada. A hemoconcentração, a creatinina elevada e a hiponatremia também sugerem redução do volume circulante efetivo, fator que exige cautela na reposição e na infusão de albumina.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento reduz a opsonização de bactérias encapsuladas, predispondo a peritonite bacteriana espontânea, especialmente por pneumococo.
B) Incorreta. A pressão oncótica plasmática está reduzida, não aumentada. A viscosidade pode elevar-se por hemoconcentração e contribuir para trombose, mas não é o mecanismo principal da peritonite.
C) Incorreta. Infusão excessiva ou rápida de albumina pode precipitar sobrecarga circulatória e edema pulmonar. Ela não explica peritonismo e infecção peritoneal 48 horas depois.
D) Incorreta. A perda de proteínas anticoagulantes e antitrombina III produz estado hipercoagulável. Essa alternativa seria correta para trombose, mas não para peritonite bacteriana espontânea.