Homem, 73 anos de idade, com antecedente de insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e hipertensão arterial sistêmica. Internado por descompensação da insuficiência cardíaca por má adesão. Após 8 dias de internação hospitalar, intercorreu com febre, tosse produtiva, taquicardia e pressão arterial média limítrofe. Hemocultura com identificação de Staphylococcus epidermidis em frasco aeróbio após 22h, frasco anaeróbio e outro par de hemocultura seguem negativos.
Pegadinha central: um frasco isolado com estafilococo coagulase negativo costuma ser contaminante.
Pneumonia após 48 horas de internação exige pensar em flora hospitalar.
Depois das culturas, faça descalonamento e ajuste pela epidemiologia local.
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Contexto
Febre, tosse produtiva e taquicardia iniciadas após oito dias de internação definem suspeita de pneumonia hospitalar, isto é, infecção surgida pelo menos 48 horas após a admissão e não incubada no momento da entrada. O tratamento empírico deve contemplar bacilos gram negativos hospitalares, inclusive Pseudomonas, e Staphylococcus aureus conforme fatores de risco e epidemiologia local.
O crescimento de Staphylococcus epidermidis em apenas um frasco, com os demais negativos, é mais compatível com contaminação da coleta por flora cutânea do que bacteremia verdadeira. A diretriz ATS/IDSA para pneumonia hospitalar inclui piperacilina com tazobactam como opção empírica quando se deseja cobertura para gram negativos e MSSA e não há indicação inequívoca de cobertura isolada para MRSA.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ceftriaxona com azitromicina é esquema típico para pneumonia adquirida na comunidade e não cobre adequadamente o espectro hospitalar após oito dias de internação.
B) Correta (gabarito). Piperacilina com tazobactam oferece cobertura ampla para gram negativos nosocomiais, Pseudomonas, anaeróbios e MSSA, sendo a melhor opção entre as apresentadas.
C) Incorreta. Vancomicina isolada cobre MRSA e estafilococos resistentes, mas deixa sem tratamento os principais bacilos gram negativos da pneumonia hospitalar. O isolamento único de S. epidermidis não justifica direcioná-la.
D) Incorreta. Oxacilina é apropriada para MSSA comprovado, mas não é esquema empírico suficiente para pneumonia hospitalar e não trata Pseudomonas.