Mulher, 28 anos de idade, 2G1A, com 10 semanas de gestação, procura pronto atendimento por vômitos persistentes há 10 dias, com dificuldade para manter líquidos e alimentos. Refere dor abdominal discreta e perda de 5 kg no período. Nega febre e perdas vaginais. Traz cartão de pré-natal com rotina de exames sem alterações. Relata ter iniciado dimenidrinato oral há cerca de 5 dias, prescrito em outro serviço, mas sem melhora significativa dos sintomas. Ao exame físico, apresenta-se em BEG, PA de 100×60 mmHg, FC de 104 bpm, mucosa oral levemente seca. Abdome flácido, levemente doloroso em epigástrio, sem visceromegalias.
• Exames laboratoriais: TGO/AST: 58 U/L TGP/ALT: 65 U/L Bilirrubina total: 0,9 mg/dL β-hCG: 215.000 mUI/mL Urina tipo 1: cetonúria ++/4+ TSH: 0,05 mUI/L T4 livre: 1,1 ng/dL
Pegadinha: cetonúria na hiperêmese indica jejum, não cetoacidose diabética.
β-hCG alto pode suprimir TSH; T4 livre normal afasta tireotoxicose que exija antitireoidiano.
Transaminases discretamente elevadas podem fazer parte da hiperêmese e tendem a normalizar com o tratamento.
Em desnutrição ou vômitos prolongados, administrar tiamina antes de glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke.
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Contexto
Vômitos persistentes no primeiro trimestre, incapacidade de manter ingestão, perda ponderal relevante, taquicardia, desidratação e cetonúria caracterizam o espectro grave de náuseas e vômitos da gestação, compatível com hiperêmese gravídica. A elevação discreta de AST e ALT é frequente e costuma regredir com hidratação e controle dos vômitos. A conduta inicial inclui reposição venosa de volume e eletrólitos, tiamina antes de soluções com glicose quando houver ingestão muito reduzida, antieméticos de classes diferentes e avaliação de necessidade de internação.
O β-hCG elevado estimula fracamente o receptor de TSH. Por isso, no pico do primeiro trimestre, pode ocorrer supressão do TSH, especialmente na hiperêmese, sem doença tireoidiana primária. O padrão que discrimina o caso é TSH baixo com T4 livre normal, sem bócio, oftalmopatia ou história de Graves. Isso corresponde a supressão gestacional transitória, não a indicação de antitireoidiano. O RCOG Green-top Guideline No. 69 orienta tratar a hiperêmese e investigar outras causas quando o quadro ou os exames forem atípicos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A cetonúria decorre de jejum e não prova cetoacidose diabética. Faltam hiperglicemia, acidose metabólica, alteração do ânion gap e história de diabetes. Glicemia e eletrólitos podem integrar a avaliação, mas o diagnóstico proposto não explica melhor o conjunto.
B) Correta (gabarito). O quadro reúne hiperêmese gravídica e supressão transitória do TSH mediada por β-hCG. A prioridade é hidratação venosa, correção eletrolítica, tiamina quando indicada e otimização dos antieméticos; antitireoidiano não é necessário com T4 livre normal.
C) Incorreta. Dimenidrinato por poucos dias não explica de forma convincente o quadro iniciado antes da medicação. A elevação discreta de transaminases é típica da hiperêmese, e corticoide sistêmico não é tratamento de hepatite medicamentosa presumida nesse cenário.
D) Incorreta. Doença de Graves costuma apresentar T4 livre elevado, sintomas de tireotoxicose, bócio difuso, oftalmopatia ou anticorpos específicos. Propiltiouracil expõe a risco de hepatotoxicidade e não deve ser iniciado apenas por TSH suprimido fisiologicamente.