Homem, 53 anos de idade, tem esquistossomose hepatoesplênica e comparece em consulta ambulatorial de seguimento. Nota edema nos tornozelos desde a última consulta. Já teve episódios prévios de encefalopatia hepática. Faz uso crônico de lactulose. Sinais vitais com PA de 154×86 mmHg, FC de 89 bpm, FR de 16 irpm, SpO2 de 98%. Ao exame clínico, apresenta bom estado geral, vigil, orientado no tempo e no espaço, tônus normais, abdome plano, lobo esquerdo do fígado palpável, baço palpável, edema perimaleolar de 2+/4+. Endoscopia digestiva alta com duas varizes esofágicas de grosso calibre, sem sinais de sangramento recente. Ultrassonografia de abdome superior com líquido livre em pequena quantidade na cavidade, aumento do lobo esquerdo do fígado e aumento do baço.
Pegadinha central: variz grande sem sangramento já exige profilaxia, não observação isolada.
Carvedilol reduz pressão portal por bloqueio beta e alfa 1.
Albumina sérica baixa, isoladamente, não é indicação de infusão de albumina.
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Contexto
O paciente tem hipertensão portal clinicamente significativa, evidenciada por esplenomegalia, plaquetopenia, ascite e varizes esofágicas de grosso calibre. Como nunca houve sangramento descrito, a decisão atual é de profilaxia primária da hemorragia varicosa. A AASLD Practice Guidance de 2023 recomenda betabloqueador não seletivo, preferencialmente carvedilol em pacientes adequadamente selecionados, ou ligadura elástica endoscópica para varizes de alto risco.
O carvedilol bloqueia receptores beta 1, reduzindo débito cardíaco, bloqueia beta 2, causando vasoconstrição esplâncnica, e tem ação alfa 1, reduzindo resistência intra hepática. Deve ser iniciado em dose baixa e titulado conforme pressão arterial, frequência cardíaca, função renal e tolerância. Neste caso, a pressão arterial está preservada e não há choque, sangramento ativo ou hiponatremia grave que impeçam seu uso imediato.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Albumina não é indicada apenas por albumina sérica baixa, edema leve ou pequena ascite. Suas indicações clássicas incluem paracentese de grande volume, peritonite bacteriana espontânea e síndrome hepatorrenal em contextos específicos.
B) Correta (gabarito). Varizes de grosso calibre sem sangramento prévio exigem profilaxia primária, e carvedilol é opção eficaz para reduzir pressão portal e risco de primeiro sangramento.
C) Incorreta. Paracentese terapêutica é destinada principalmente à ascite volumosa ou tensa. A pequena quantidade de líquido livre não é a prioridade terapêutica apresentada.
D) Incorreta. Restrição hídrica é reservada sobretudo para hiponatremia dilucional importante, em geral mais grave que 130 mEq/L, especialmente quando sintomática ou persistente. Não previne hemorragia varicosa.