Mulher, 35 anos de idade, em acompanhamento ambulatorial por artrite reumatoide e depressão. Faz uso de metotrexato 10 mg semanal, ácido fólico 5 mg semanal e fluoxetina 20 mg à noite. Procura ambulatório por insônia há 2 meses. Exame físico geral sem alterações e articulações sem sinais de flogismo.
Pegadinha central: antes de prescrever hipnótico, confira o horário dos medicamentos ativadores.
Fluoxetina costuma ser tomada pela manhã quando causa insônia.
Benzodiazepínico não é solução de primeira linha para insônia crônica.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
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Contexto
A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina com perfil frequentemente ativador. Pode causar insônia, inquietação e aumento do estado de alerta, sobretudo quando tomada à noite. Como a depressão está em tratamento e não há descrição de recaída, a primeira intervenção deve ser simples, segura e dirigida à causa provável.
Orientar o uso pela manhã preserva o antidepressivo e desloca o pico de efeito ativador para o período diurno. Também devem ser revisados cafeína, álcool, cochilos, rotina de sono e sintomas de mania ou acatisia. Benzodiazepínico não deve ser acrescentado de rotina antes de corrigir o horário do fármaco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Clonazepam não substitui o tratamento antidepressivo e traz risco de sedação, tolerância, dependência e quedas.
B) Incorreta. Associar benzodiazepínico trata o sintoma com um fármaco de maior risco sem corrigir o uso noturno da fluoxetina.
C) Incorreta. Aumentar a dose pode intensificar ativação e piorar a insônia, além de não haver evidência de depressão descompensada.
D) Correta (gabarito). Mudar a fluoxetina para a manhã é a conduta inicial mais simples e coerente com seu perfil ativador.