Infecções relacionadas à assistência (IRAS)
Criança, sexo masculino, 4 anos de idade, com antecedente de insuficiência renal crônica dialítica, portador de cateter de longa permanência, apresentou quadro de febre e tremores durante sessão de hemodiálise há 48 horas. Após estabilização inicial, foi internado em enfermaria de pediatria com prescrição de antibiótico parenteral. Ele está afebril há 24 horas, sem queixas, com sinais vitais dentro da normalidade. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorado +/4+, hidratado, anictérico, afebril e eupneico. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, exame físico abdominal indolor, sem visceromegalias. A hemocultura central resultou positiva para Staphylococcus aureus, conforme tabela a seguir: Não foi coletada hemocultura periférica na admissão por dificuldade de acesso. Foi realizado ecocardiograma, sem achados de vegetação, e retirado cateter de longa permanência.
Pegadinha central: S. aureus em hemocultura é bacteremia verdadeira até prova em contrário.
Oxacilina resistente significa MRSA; mantenha terapia parenteral ativa.
Retire o cateter quando indicado e documente negativação das hemoculturas.
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Contexto
Febre e tremores durante hemodiálise em portador de cateter, seguidos de hemocultura central com Staphylococcus aureus, configuram bacteremia relacionada ao acesso até prova em contrário. S. aureus em sangue raramente deve ser descartado como contaminante, especialmente quando há síndrome clínica compatível. A resistência à oxacilina define MRSA, e a sensibilidade à vancomicina com MIC de 1 sustenta vancomicina parenteral.
A retirada do cateter foi adequada, mas não encerra o tratamento. Devem ser colhidas hemoculturas de controle até documentar clareamento, ajustar a vancomicina à função renal e à hemodiálise e procurar focos metastáticos se houver bacteremia persistente, febre ou sinais localizatórios. A duração depende de o episódio ser realmente não complicado ou apresentar endocardite, tromboflebite, osteomielite ou outro foco profundo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Vancomicina intravenosa é tratamento apropriado para bacteremia por MRSA neste paciente dialítico, com monitorização farmacocinética e ajuste ao esquema de diálise.
B) Incorreta. Sulfametoxazol-trimetoprima oral, embora apareça como sensível, não é escolha para concluir tratamento de bacteremia por S. aureus em criança com acesso vascular e risco de complicações.
C) Incorreta. O quadro clínico durante a diálise e o isolamento de S. aureus tornam contaminação improvável. Suspender tratamento poderia permitir endocardite ou disseminação hematogênica.
D) Incorreta. Clindamicina oral não é terapia adequada para bacteremia. Além disso, clindamicina sensível com eritromicina resistente exige avaliação de resistência induzível pelo teste D antes de qualquer uso.