Mulher, 65 anos de idade, refere empachamento pós-prandial eventual. Nega epigastralgia, pirose, regurgitação, disfagia, dor torácica ou náuseas. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com IMC de 32 kg/m2; abdome flácido e indolor. Foi submetida a endoscopia digestiva alta que identificou hérnia hiatal volumosa, com mucosa esofágica sem alterações e pangastrite enantematosa leve. Na sequência, realizou exame de radiografia contrastado do esôfago que confirmou hérnia hiatal tipo III. Foi iniciado tratamento com omeprazol e domperidona, com resolução do sintoma.
Pegadinha central: hérnia tipo III volumosa não significa cirurgia automática.
Opere por sintomas relevantes, complicação ou risco individual, não apenas pela imagem.
Manometria e pH-metria são exames funcionais selecionados, especialmente no planejamento pré-operatório.
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Contexto
A hérnia hiatal tipo III é mista: reúne migração da junção esofagogástrica, componente deslizante, e herniação paraesofágica do fundo gástrico. A indicação operatória não depende apenas do tamanho radiológico. Sintomas persistentes, obstrução, volvulação, sangramento por lesões de Cameron, anemia, aspiração ou refluxo objetivamente relevante favorecem reparo; paciente assintomática ou minimamente sintomática pode ser acompanhada após discussão dos riscos.
As diretrizes SAGES de hérnia hiatal de 2024 admitem vigilância em pacientes verdadeiramente assintomáticos ou pouco sintomáticos, após avaliação adequada e decisão compartilhada. Nesta paciente, o único sintoma era empachamento eventual, houve resposta completa ao tratamento clínico e não existem disfagia, anemia, sangramento, refluxo, dor torácica, obstrução ou complicação. Portanto, não há benefício claro de cirurgia eletiva imediata.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Endoscopia e estudo contrastado já definiram a anatomia. Manometria é útil no planejamento de cirurgia antirrefluxo e a pH-metria documenta refluxo quando o diagnóstico é duvidoso, mas nenhum dos exames cria indicação operatória em uma paciente controlada e sem sintomas típicos.
B) Incorreta. Hiatoplastia com fundoplicatura é opção para hérnia sintomática ou complicada. O tamanho isolado não obriga operação quando o quadro é controlado e não há sinais de risco imediato.
C) Incorreta. Bypass gástrico pode ser considerado em paciente com indicação própria de cirurgia metabólica e refluxo ou hérnia associados. IMC de 32 kg/m², sem doença metabólica relevante descrita e com sintomas resolvidos, não sustenta esse procedimento.
D) Correta (gabarito). Seguimento ambulatorial é apropriado porque a paciente está clinicamente controlada, sem complicações e sem indicação cirúrgica atual.