Síndromes coronarianas agudas
Homem, 53 anos de idade, possui antecedente de hipertensão e diabetes melito tipo 2. Faz uso de hidroclorotiazida, metformina e gliclazida. Comparece ao departamento de emergência com queixa de dor torácica há cerca de uma hora. Ao exame físico, apresenta PA de 90×60 mmHg, FC de 60 bpm, FR de 25 irpm. Regular estado geral, sudoreico. Auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome e extremidades sem alterações. Foi realizado o eletrocardiograma apresentado a seguir:
Pegadinha central: infarto inferior, hipotensão e pulmão limpo lembram ventrículo direito.
Faça V4R e evite nitrato, diurético e excesso de morfina se houver dependência de pré carga.
Volume é ponte hemodinâmica; reperfusão urgente é o tratamento definitivo.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento de ST em derivações inferiores, com maior elevação em DIII que em DII, alterações recíprocas em DI e aVL e elevação em V1. Com hipotensão, frequência cardíaca relativamente baixa e pulmões limpos, o conjunto sugere infarto inferior com comprometimento do ventrículo direito. A confirmação deve incluir derivações direitas, especialmente V4R.
No infarto de ventrículo direito, o débito depende de pré carga adequada. A Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica de 2025 recomenda evitar medicamentos que reduzam a pré carga, como nitratos e diuréticos, quando há hipotensão. Entre as opções, deve-se administrar solução salina em bolus cauteloso, geralmente 250 a 500 mL, com reavaliações sucessivas. A reperfusão coronariana imediata continua sendo o tratamento definitivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dobutamina pode ser necessária se persistir baixo débito após otimização da pré carga, mas não é a primeira intervenção quando há provável dependência de volume.
B) Incorreta. Nitroglicerina reduz retorno venoso e pode precipitar hipotensão profunda no infarto de ventrículo direito.
C) Incorreta. Noradrenalina é considerada se houver choque refratário à reposição cautelosa, mas a primeira medida intravenosa pertinente neste cenário é restaurar pré carga.
D) Correta (gabarito). Cloreto de sódio a 0,9% aumenta o retorno venoso e pode melhorar o débito do ventrículo direito, devendo ser administrado com monitorização para evitar congestão.