Insuficiência cardíaca
Homem, 52 anos de idade, mecânico, tem hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2 e asma. Procura atendimento ambulatorial por falta de ar. Notou dispneia progressiva ao longo das duas últimas semanas durante o trabalho. Chegou a passar em pronto-socorro, foi medicado com salbutamol inalatório e acha que teve melhora discreta. Percebe edema frequente perimaleolar, ronco alto noturno e sonolência diurna. Nega angina, ortopneia, dispneia paroxística noturna, viagem ou imobilização recentes. Sinais vitais com temperatura de 36,2 °C, FC de 90 bpm, PA de 120×82 mmHg, FR de 16 irpm, SpO2 de 95%. Apresenta IMC de 32,3 kg/m2. Murmúrios vesiculares universalmente reduzidos, sibilos expiratórios ocasionais. Bulhas hipofonéticas, sem sopros, veias do pescoço não visíveis, edema bilateral leve dos tornozelos. Foi realizada uma avaliação complementar com ultrassonografia à beira do leito e foram obtidas as imagens apresentadas a seguir: Ultrassonografia cardíaca paraesternal eixo longo – na sístole e na diástole: Ultrassonografia da veia cava inferior – na inspiração e na expiração: Ultrassonografia pulmonar – todos os campos tinham o mesmo padrão de imagem: Ultrassonografia do sistema venoso femoral – sem e com o teste de compressibilidade (considere os mesmos achados nos dois membros): Ultrassonografia do sistema venoso poplíteo – sem e com o teste de compressibilidade (considere os mesmos achados nos dois membros):
Pegadinha central: sibilo não é sinônimo de asma; congestão pulmonar também pode produzir sibilância.
Linhas B difusas mais cava inferior pletórica favorecem congestão; consolidação focal favorece pneumonia.
Veia que colaba à compressão não contém trombo oclusivo naquele segmento.
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Contexto
O conjunto de imagens aponta para congestão cardiogênica. Na ultrassonografia pulmonar há múltiplas linhas B difusas em todos os campos, padrão compatível com aumento de água extravascular pulmonar. A veia cava inferior está dilatada e com pouca variação respiratória, sugerindo pressão atrial direita elevada. A avaliação cardíaca mostra redução da função sistólica, enquanto os sistemas venosos femoral e poplíteo permanecem compressíveis, afastando trombose venosa proximal como explicação para a dispneia.
Assim, os sibilos ocasionais não devem conduzir automaticamente ao diagnóstico de exacerbação asmática. Sibilância pode ocorrer na congestão pulmonar, a chamada asma cardíaca. Em paciente com edema periférico, linhas B difusas e sinais ultrassonográficos de pressão venosa elevada, a medida medicamentosa imediata é reduzir a sobrecarga volêmica com diurético de alça. A dose deve ser individualizada, com reavaliação de diurese, pressão arterial, função renal e eletrólitos.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A furosemida reduz a congestão pulmonar e sistêmica ao promover natriurese e diurese, sendo a opção pertinente diante do perfil congesto demonstrado pelo POCUS.
B) Incorreta. Não há febre, consolidação focal ou padrão ultrassonográfico de pneumonia. Azitromicina não trata edema pulmonar cardiogênico.
C) Incorreta. Os segmentos venosos avaliados comprimem completamente, achado que não sustenta trombose venosa profunda proximal. Anticoagular sem evidência de tromboembolismo expõe o paciente a sangramento sem benefício.
D) Incorreta. Formoterol com budesonida é tratamento controlador da asma, mas não corrige a causa predominante da dispneia atual. Pode ser revisto posteriormente se houver asma não controlada, após tratar a congestão.